Първичното главоболие се характеризира като болка в главата, причинена от самото главоболие. Трите вида първични разстройства на главоболието включват: мигрена, главоболие от тензионен тип и клъстерно главоболие. Болката в главата е болезнен и инвалидизиращ симптом, който може да възникне и в резултат на друга основна причина. Вторичното главоболие се характеризира като болка в главата, която възниква поради нараняване и/или състояние. Изкривяване на гръбначния стълб или сублуксация по протежение на шийния отдел на гръбначния стълб или шията обикновено се свързва с различни симптоми на главоболие.

 

Цервикогенното главоболие е вторично главоболие, причинено от нараняване и/или състояние, засягащо околните структури на шийния прешлен или шията. Много здравни специалисти ще препоръчат употребата на лекарства/лекарства за подобряване на главоболието, но няколко алтернативни възможности за лечение могат да се използват безопасно и ефективно за лечение на вторично главоболие. Целта на следващата статия е да демонстрира влиянието на манипулацията на горната част на шийката на матката и горната част на гръдния кош спрямо мобилизацията и упражненията при пациенти с цервикогенно главоболие.

 

Манипулация на горната част на шийката на матката и горната част на гръдния кош срещу мобилизация и упражнения при пациенти с цервикогенно главоболие: многоцентрово рандомизирано клинично проучване

 

абстрактен

 

• Предистория: Въпреки че често се използват интервенции, нито едно проучване не е сравнявало директно ефективността на манипулацията на шийката на матката и гръдния кош с мобилизацията и упражненията при лица с цервикогенно главоболие (CH). Целта на това проучване е да се сравнят ефектите от манипулацията с мобилизацията и упражненията при индивиди с CH.
• Методи: Сто и десет участници (n?=?110) с CH бяха рандомизирани да получат както цервикална, така и гръдна манипулация (n?=?58) или мобилизация и упражнения (n?=?52). Първичният резултат е интензивността на главоболието, измерена чрез числовата скала за оценка на болката (NPRS). Вторичните резултати включват честота на главоболие, продължителност на главоболието, увреждане, измерено чрез индекса на инвалидност на врата (NDI), прием на лекарства и глобален рейтинг на промяната (GRC). Периодът на лечение е 4 седмици с последваща оценка на 1 седмица, 4 седмици и 3 месеца след първоначалната сесия на лечение. Основната цел беше изследвана с 2-посочен смесен модел анализ на дисперсията (ANOVA), с група за лечение (манипулация срещу мобилизация и упражнения) като променлива между субектите и време (изходно ниво, 1 седмица, 4 седмици и 3 месеца) като променливата в рамките на предметите.
• Резултати: 2X4 ANOVA показа, че индивиди с CH, които са получили манипулация както на шийката на матката, така и на гръдния кош, са имали значително по-голямо намаляване на интензивността на главоболието (p?
• Изводи: Шест до осем сесии на манипулация на горната част на шийката на матката и горната част на гръдния кош са показали, че са по-ефективни от мобилизацията и упражненията при пациенти със СН и ефектите се запазват на 3 месеца.
• Пробна регистрация: NCT01580280 16 април 2012 г.
• Ключови думи: Цервикогенно главоболие, манипулация на гръбначния стълб, мобилизация, тласък с висока скорост с ниска амплитуда

 

Прозрение на д-р Алекс Химензе

В сравнение с първичното главоболие, напр мигрена, клъстерно главоболие и главоболие от тип напрежение, вторичното главоболие се характеризира като главоболие, причинено от друго заболяване или физически проблем. В случай на цервикогенно главоболие, причината за главоболието се дължи на нараняване и/или състояние по протежение на шийния отдел на гръбначния стълб и околните му структури, включително прешлените, междупрешленните дискове и меките тъкани. В допълнение, много здравни специалисти смятат, че първичното главоболие може да бъде свързано със здравословни проблеми в шийните прешлени или шията. Лечението на цервикогенното главоболие трябва да е насочено към източника на симптомите и може да варира в зависимост от пациента. Хиропрактиката използва корекции на гръбначния стълб и ръчни манипулации за внимателно възстановяване на оригиналната структура и функция на гръбначния стълб, като помага за намаляване на стреса и натиска с цел подобряване на симптомите на цервикогенно главоболие, наред с други видове главоболие. Хиропрактиката може да се използва и за лечение на първични главоболия, като мигрена.

 

История

 

Международната класификация на разстройствата на главоболието дефинира цервикогенното главоболие (CH) като „главоболие, причинено от разстройство на шийния отдел на гръбначния стълб и неговите компоненти на костни, дискови и/или мекотъканни елементи, обикновено, но не винаги, придружено от болка във врата.“ [1] ] (стр.760) Съобщава се, че разпространението на СН е между 0.4 и 20 % от популацията с главоболие [2, 3] и достига до 53 % при пациенти с главоболие след нараняване на камшичния удар [4]. Доминиращите характеристики на CH обикновено включват: едностранност на болката в главата без странично изместване, предизвикване на болка с външен натиск върху ипсилатералната горна част на шията, ограничен обхват на движение на шийката на матката и задействане на атаки от различни неудобни или продължителни движения на врата [4, 5].

 

Хората със СН често се лекуват със спинална манипулативна терапия, включваща както мобилизация, така и манипулация [6]. Мобилизацията на гръбначния стълб се състои от бавни, ритмични, осцилиращи техники, докато манипулацията се състои от високоскоростни техники на тласък с ниска амплитуда. [7] В скорошен систематичен преглед, Bronfort и колегите му съобщават, че гръбначната манипулативна терапия (както мобилизация, така и манипулация) е ефективна при лечението на възрастни със СН [8]. Те обаче не съобщават дали манипулацията е довела до по-добри резултати в сравнение с мобилизацията за управление на тази популация.

 

Няколко проучвания са изследвали ефекта от манипулацията на гръбначния стълб при управлението на СН [9]. Haas et al. [13] изследват ефективността на манипулацията на шийката на матката при пациенти със СН. Jull et al. [10] демонстрира ефикасност на лечението за манипулативна терапия и/или упражнения при управлението на СН. Въпреки това групата за манипулативна терапия включва манипулация и мобилизация, поради което не може да се определи дали благоприятният ефект е резултат от манипулацията, мобилизацията или комбинацията.

 

Няколко проучвания са изследвали ползите от манипулацията спрямо мобилизацията за управление на механична болка във врата със или без упражнения [14]. Въпреки това, няма проучвания директно да сравняват ефектите от манипулацията спрямо мобилизацията и упражненията при пациенти със СН. Като се имат предвид предполагаемите рискове от манипулация [16], от съществено значение е да се определи дали манипулацията води до подобрени резултати в сравнение с мобилизацията за лечение на пациенти със СН. Следователно целта на това рандомизирано клинично изпитване е да се сравнят ефектите от манипулацията спрямо мобилизацията и упражненията при пациенти със СН. Ние предположихме, че пациентите, получаващи манипулация в продължение на 17-седмичен период на лечение, ще получат по-голямо намаляване на интензивността на главоболието, честотата на главоболието, продължителността на главоболието, инвалидността и приема на лекарства при 4-месечно проследяване, отколкото пациентите, получаващи мобилизация на шийката на матката и гръдния кош, комбинирана с упражнения .

 

Методи

 

Участниците

 

В това многоцентрово рандомизирано клинично изпитване, последователни пациенти с CH, представящи се в 1 от 8 клиники за амбулаторна физиотерапия от различни географски места (Аризона, Джорджия, Ню Йорк, Охайо, Пенсилвания, Южна Каролина) бяха наети за 29 месеца период (от април 2012 г. до август 2014 г.). За да отговарят на условията, пациентите трябваше да представят диагноза СН в съответствие с ревизираните диагностични критерии [5], разработени от Международната изследователска група за цервикогенно главоболие (CHISG) [5, 18, 19]. CH е класифициран според „основните критерии“ (без да се включват потвърждаващи доказателства от диагностични анестетични блокади) и „характеристики на болка в главата“ на CHISG. Следователно, за да бъдат включени в проучването, пациентите трябваше да проявят всички от следните критерии: (1) едностранност на болката в главата без странично изместване, започваща в горната задна част на шията или тилната област, като в крайна сметка се разпространява до окулофронтотепоралната област на симптоматична страна, (2) болка, предизвикана от движение на врата и/или продължителни неудобни позиции, (3) намален обхват на движение в шийните прешлени [20] (т.е. по-малък или равен на 32 на дясно или ляво пасивна ротация на Тест за огъване и ротация [21 23], (4) болка, предизвикана от външен натиск върху поне една от горните цервикални стави (C0-3), и (5) умерена до силна, непулсираща и непронизваща болка. Освен това участниците трябваше да имат честота на главоболие най-малко 1 на седмица в продължение на минимум 3 месеца, минимален резултат на болката за интензивност на главоболието от две точки (0 по скалата на NPRS), минимален резултат за инвалидност от 10 % или по-голямо (т.е. 20 точки или повече по скалата 10 NDI) и да бъде между 0 и 50 години rs възраст.

 

Пациентите са изключени, ако проявяват друго първично главоболие (т.е. мигрена, TTH), страдат от двустранно главоболие или показват някакви червени знамена (т.е. тумор, фрактура, метаболитни заболявания, ревматоиден артрит, остеопороза, кръвно налягане в покой над 140/90 mmHg, продължителна анамнеза за употреба на стероиди и др.), представени с два или повече положителни неврологични признака, съответстващи на компресия на нервните корени (мускулна слабост, включваща основна мускулна група на горния крайник, намален дълбок сухожилен рефлекс на горния крайник или намалено или липсващо усещане убождане във всеки дерматом на горния крайник), представен с диагноза цервикална спинална стеноза, показва двустранни симптоми на горния крайник, има данни за засягане на централната нервна система (хиперрефлексия, сензорни нарушения в ръката, вътрешно мускулно изтощаване на ръцете, нестабилност по време на ходене , нистагъм, загуба на зрителна острота, нарушена чувствителност на лицето, променен вкус, наличие на патологични рефлекси), имал анамнеза за нараняване на камшичния кост през предходните 6 седмици, имал предишна операция на главата или шията, бил е бил лекуван за болка в главата или шията от който и да е практикуващ през предходния месец, бил е получил физикална терапия или хиропрактика за болки в главата или шията в рамките на предходните 3 месеца или са имали висящ съдебен иск относно болки в главата или шията.

 

Най-новата литература предполага, че предманипулативното изследване на цервикалната артерия не е в състояние да идентифицира тези индивиди, изложени на риск от съдови усложнения от манипулация на шийката на матката [24, 25] и всички симптоми, открити по време на предманипулативно изследване, може да не са свързани с промени в кръвния поток в вертебралната артерия [26, 27]. Следователно, предманипулативно изследване на цервикалната артерия не е извършено в това проучване; обаче, скрининговите въпроси за заболяване на цервикалната артерия трябваше да бъдат отрицателни [24, 28, 29]. Това проучване е одобрено от Институционалния съвет за преглед в университета Лонг Айлънд, Бруклин, Ню Йорк. Проучването е регистрирано на www.clinicaltrials.gov с идентификатор на изпитването NCT01580280. Всички пациенти бяха информирани, че ще получат или манипулация, или мобилизация и упражнения и след това предоставиха информирано съгласие преди да се включат в проучването.

 

Лекуващи терапевти

 

Дванадесет физиотерапевти (средна възраст 36.6 години, SD 5.62) участваха в предоставянето на лечение за пациенти в това проучване. Те са имали средно 10.3 (SD 5.66, диапазон 3 години) години клиничен опит и всички са завършили 20-часова следдипломна програма за сертифициране, която включва практическо обучение по мануални техники, включително използването на манипулации на шийката на матката и гръдния кош. За да се гарантира, че всички прегледи, оценки на резултатите и процедурите на лечение са стандартизирани, всички участващи физиотерапевти трябваше да проучат ръководство за стандартни оперативни процедури и да участват в 60-часова обучителна сесия с главния изследовател.

 

Изпитни процедури

 

Всички пациенти предоставиха демографска информация, попълниха въпросника за медицински скрининг за болки в шията и попълниха редица мерки за самоотчитане, последвани от стандартизирана анамнеза и физикален преглед в началото. Мерките за самоотчитане включват интензивност на главоболието, измерена чрез NPRS (0), NDI (10), честота на главоболието (брой дни с главоболие през последната седмица), продължителност на главоболието (общо часове главоболие през последната седмица) и прием на лекарства (брой пъти, когато пациентът е приемал наркотични или болкоуспокояващи без рецепта през последната седмица).

 

Стандартизираният физически преглед не се ограничава до, а включва измервания на C1-2 (атланто-аксиална става) пасивна дясна и лява ротационна ROM, използвайки теста за огъване-ротация (FRT). Установено е, че надеждността между оценителите за FRT е отлична (ICC: 0.93; 95 % CI: 0.87, 0.96) [30].

 

Измерване на резултатите

 

Основната мярка за резултат, използвана в това проучване, е интензивността на главоболието на пациента, измерена от NPRS. Пациентите бяха помолени да посочат средната интензивност на болката от главоболие през последната седмица, като използват 11-точкова скала, варираща от 0 („без болка“) до 10 („най-лошата възможна болка“) на изходно ниво, 1 седмица, 1 месец, и 3 месеца след първоначалната сесия на лечение [31]. NPRS е надежден и валиден инструмент за оценка на интензивността на болката [32 34]. Въпреки че няма данни при пациенти с CH, е доказано, че MCID за NPRS е 1.3 при пациенти с механична болка в шията [32] и 1.74 при пациенти с различни състояния на хронична болка [34]. Ето защо избрахме да включим само пациенти с NPRS резултат от 2 точки (20 %) или повече.

 

Вторичните мерки за резултат включват NDI, Глобалния рейтинг на промяната (GRC), честотата на главоболието, продължителността на главоболието и приема на лекарства. NDI е най-широко използваният инструмент за оценка на самооценената инвалидност при пациенти с болки във врата [35]. NDI е въпросник за самоотчитане с 37 точки, оценени от 10 (без увреждане) до пет (пълно увреждане) [0]. Числовите отговори за всеки елемент се сумират за общ резултат, вариращ между 38 и 0; някои оценители обаче са избрали да умножат необработения резултат по две и след това да отчитат NDI по скала от 50 % [0, 100]. По-високите резултати представляват повишени нива на увреждане. Установено е, че NDI притежава отлична надеждност на повторния тест, силна конструктивна валидност, силна вътрешна консистенция и добра отзивчивост при оценка на увреждането при пациенти с механична болка в шията [36], цервикална радикулопатия [39, 36], разстройство, свързано с камшичен удар [33, 40, 38] и смесена неспецифична болка във врата [41, 42]. Въпреки че никакви проучвания не са изследвали психометричните свойства на NDI при пациенти с CH, ние избрахме да включим само пациенти с NDI резултат от десет точки (43 %) или повече, тъй като този пределен резултат улавя MCID за NDI, който се съобщава, че приблизително четири, осем и девет точки (44) при пациенти със смесена неспецифична болка във врата [20], механична болка във врата [0] и цервикална радикулопатия [50], съответно. Честотата на главоболието се измерва като броя на дните с главоболие през последната седмица, вариращи от 44 до 45 дни. Продължителността на главоболието е измерена като общите часове на главоболие през последната седмица, с шест възможни диапазона: (33) 0 часа, (7) 1 часа, (0) 5 часа, (2) 6 h, (10) 3 h или (11) 15 или повече часа. Приемът на лекарства се измерва като броя пъти, когато пациентът е приемал предписани или без рецепта аналгетични или противовъзпалителни лекарства през последната седмица за главоболието си, с пет варианта: (4) изобщо, (16) веднъж на седмица, (20) веднъж на всеки няколко дни, (5) веднъж или два пъти на ден или (21) три или повече пъти на ден.

 

Пациентите се връщат за 1-седмични, 4-седмични и 3-месечни проследявания, където отново са събрани гореспоменатите показатели за резултатите. В допълнение, при 1-седмично, 4-седмично и 3-месечно проследяване, пациентите попълниха 15-точков GRC въпрос въз основа на скала, описана от Jaeschke et al. [46], за да оценят собственото си възприятие за подобрена функция. Скалата варира от -7 (много по-лошо) до нула (приблизително същото) до +7 (много по-добре). На периодичните дескриптори на влошаване или подобряване се присвояват стойности съответно от -1 до -6 и +1 до +6. MCID за GRC не е докладван конкретно, но резултати от +4 и +5 обикновено са показателни за умерени промени в състоянието на пациента [46]. Въпреки това, трябва да се отбележи, че наскоро Schmitt и Abbott съобщиха, че GRC може да не корелира с промените във функцията в популация с наранявания на бедрото и глезена [47]. Всички показатели за резултатите бяха събрани от оценител, който не отговаря на груповата задача.

 

При първоначалното посещение пациентите завършиха всички измервания на резултатите, след което получиха първата сесия на лечение. Пациентите са завършили 6 сесии на лечение или манипулация, или мобилизация, комбинирани с упражнения в продължение на 8 седмици. Освен това, субектите бяха попитани дали са имали някакви „големи“ нежелани събития [4, 48] (инсулт или постоянен неврологичен дефицит) във всеки период на проследяване.

 

Произволна

 

След изходното изследване пациентите бяха разпределени на случаен принцип, за да получат или манипулация, или мобилизация и упражнения. Скритото разпределение беше извършено чрез използване на компютърно генерирана рандомизирана таблица с числа, създадена от лице, което не е участвало в набирането на пациенти преди началото на проучването. Бяха подготвени индивидуални, последователно номерирани индексни карти с произволно присвояване за всеки от 8 места за събиране на данни. Индексните карти бяха сгънати и поставени в запечатани непрозрачни пликове. Заслепен от основния преглед, лекуващият терапевт отвори плика и продължи с лечението според назначението на групата. Пациентите бяха инструктирани да не обсъждат конкретната лечебна процедура, получена с изследващия терапевт. Преглеждащият терапевт остава сляп за назначението на групата за лечение на пациента през цялото време; въпреки това, въз основа на естеството на интервенциите, не беше възможно да се ослепят пациенти или лекуващи терапевти.

 

Манипулационна група

 

Манипулациите, насочени към дясната и лявата C1-2 артикулация и двустранните T1-2 артикулации, бяха извършени на поне една от 6-8 сесии на лечение (фиг. 1 и ? и 2).2). При други лечебни сесии терапевтите или повтарят C1-2 и/или T1-2 манипулации, или са насочени към други гръбначни артикулации (т.е. C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, ребра 1 9), използвайки манипулация . Изборът на гръбначните сегменти, които да бъдат насочени, беше оставен на преценката на лекуващия терапевт и се основаваше на комбинацията от доклади на пациентите и ръчен преглед. И за манипулациите на горната част на шийката на матката и горната част на гръдния кош, ако при първия опит не се чуваше пукане или пукане, терапевтът препозиционира пациента и извършва втора манипулация. На всеки пациент са извършени максимум 2 опита, подобно на други проучвания [14, 50 53]. Клиницистите са били инструктирани, че манипулациите вероятно ще бъдат придружени от множество пукащи звуци [54]. Пациентите бяха насърчавани да поддържат обичайна активност в границите на болката; въпреки това, мобилизация и предписване на упражнения или каквото и да е използване на други модалности не бяха предоставени на тази група.

 

 

 

Манипулацията, насочена към C1-2, беше извършена с пациента в легнало положение. За тази техника лявата задна дъга на атласа на пациента се докосва до латералния аспект на проксималната фаланга на левия втори пръст на терапевта с помощта на „задържане за люлка“. За да се локализират силите в лявата C1-2 артикулация, пациентът е позициониран с помощта на екстензия, задно-предно (PA) изместване, ипсилатерално странично огъване и контралатерално странично изместване. Докато запазва тази позиция, терапевтът извършва единична манипулация с висока скорост и ниска амплитуда на тласък към лявата атланто-аксиална става, като използва дясно завъртане в дъга към долното око и транслация към масата (фиг. 1). Това се повтаря, като се използва същата процедура, но насочена към дясната C1-2 артикулация.

 

Манипулацията, насочена към Т1-2, беше извършена с пациента в легнало положение. За тази техника пациентът държеше ръцете и предмишниците си през гърдите с лакти, подравнени в супер-долна посока. Терапевтът контактува с напречните израстъци на долните прешлени на целевия сегмент за движение с тенарното възвишение и средната фаланга на третия пръстен. Горният лост беше локализиран към целевия сегмент за движение чрез добавяне на въртене настрани и странично огъване към терапевта, докато долната ръка използва пронация и радиално отклонение, за да постигне въртене към и странично огъване, съответно. Пространството по-ниско от мечовидния израстък и костохондралния ръб на терапевта се използва като точка на контакт срещу лактите на пациента за извършване на манипулация в предна към задна посока, насочена към T1-2 двустранно (фиг. 2).

 

Група за мобилизация и упражнения

 

Мобилизации, насочени към дясната и лявата C1-2 артикулация и двустранните T1-2 артикулации, бяха извършени на поне една от 6-8 сесии на лечение. При други лечебни сесии терапевтите или повтарят мобилизациите C1-2 и/или T1-2, или са насочени към други гръбначни артикулации (т.е. C0-1, C2/3, C3-7, T2-9, ребра 1 9), използвайки мобилизация . Изборът на гръбначните сегменти, които да бъдат насочени, беше оставен на преценката на лекуващия терапевт и се основаваше на комбинацията от доклади на пациентите и ръчен преглед. Въпреки това, за да се избегне „ефект на контакт“ или „ефект на вниманието“ в сравнение с манипулационната група, терапевтите бяха инструктирани да мобилизират един цервикален сегмент (т.е. десен и ляв) и един гръден сегмент или артикулация на ребрата при всяка сесия на лечение.

 

Мобилизацията, насочена към C1-2 артикулацията, беше извършена в легнало положение. За тази техника терапевтът извърши един 30-секунден пристъп на лявата едностранна мобилизация на PA степен IV към сегмента на движение C1-2, както е описано от Maitland [7]. Същата процедура се повтаря в продължение на 30 s в дясната атланто-аксиална става. Освен това и на поне една сесия е извършена мобилизация, насочена към горната част на гръдния кош (T1-2) на гръбначния стълб, като пациентът е легнал. За тази техника терапевтът извърши един 30-секунден пристъп на централна степен IV мобилизация на PA към сегмента на движение T1-2, както е описано от Maitland [7]. Следователно, ние използвахме общо 180 (т.е. три пристъпа по 30 s при приблизително 2 Hz) осцилации в крайния обхват за всеки субект за мобилизационното лечение. По-специално, към днешна дата няма висококачествени доказателства, които да предполагат, че по-дългата продължителност на мобилизация води до по-голямо намаляване на болката, отколкото по-кратката продължителност или дози на мобилизация [59, 60].

 

Упражненията за кранио-цервикална флексия [11, 61-63] се извършват с пациента в легнало положение, със свити колене и позицията на главата е стандартизирана чрез поставяне на краниоцервикалния и цервикалния гръбначен стълб в средно положение, така че линията между челото и брадичката на субекта са хоризонтални, а хоризонтална линия от трагуса на ухото разделя шията надлъжно. Напълнена с въздух единица за биологична обратна връзка под налягане (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) беше поставена субокципитално зад врата на пациента и предварително надута до изходно ниво от 20 mmHg [63]. За поетапните упражнения от пациентите се изискваше да извършат действието на краниоцервикална флексия („кимване на главата, подобно на посочване „да“) [63] и да се опитат да насочат визуално налягания от 22, 24, 26, 28 и 30 mmHg от базова линия в покой от 20 mmHg и задържане на позицията стабилна за 10 s [61, 62]. Действието на кимане беше извършено по нежен и бавен начин. Разрешена е почивка от 10 секунди между опитите. Ако налягането се отклони под целевото налягане, налягането не се поддържа стабилно, настъпи заместване с повърхностни флексори (стерноклеидомастоидна или предна скална) или се забележи прибиране на шията преди завършване на изометричното задържане от 10 s, това се счита за неуспех [63]. Последното успешно целево налягане беше използвано за определяне на нивото на упражнение на всеки пациент, като бяха извършени 3 серии от 10 повторения с изометрично задържане от 10 s. В допълнение към мобилизациите и упражненията за кранио-цервикална флексия, пациентите трябваше да изпълняват 10 минути упражнения за прогресивна съпротива (т.е. с помощта на Therabands или свободни тежести) към мускулите на раменния пояс по време на всяка сесия на лечение, в рамките на собствения си толеранс и специално фокусиране върху долния трапец и преден сератус [11].

 

Размер на извадката

 

Размерът на извадката и изчисленията на мощността бяха извършени с помощта на онлайн софтуер от MGH Biostatistics Center (Бостън, Масачузетс). Изчисленията се основават на откриване на 2-точкова (или 20 %) разлика в NPRS (интензивност на главоболието) при 3-месечно проследяване, като се приема стандартно отклонение от три точки, тест с 2 опашки и алфа ниво, равно до 0.05. Това генерира размер на извадката от 49 пациенти на група. Предвид консервативната степен на отпадане от 10 %, ние планирахме да наберем поне 108 пациенти в проучването. Този размер на извадката даде повече от 90% мощност за откриване на статистически значима промяна в резултатите от NPRS.

 

Анализ на данни

 

За обобщаване на данните бяха изчислени описателни статистически данни, включително честотно броене за категорични променливи и мерки за централна тенденция и дисперсия за непрекъснати променливи. Ефектите от лечението върху интензивността на главоболието и инвалидността са изследвани с 2-4-1 смесен модел анализ на дисперсията (ANOVA), като групата за лечение (манипулация срещу мобилизация и упражнения) като променлива между субектите и време (изходно ниво, 4 седмица, 3 седмици и 2 месеца проследяване) като променлива в рамките на субектите. Бяха извършени отделни ANOVA с NPRS (интензивност на главоболието) и NDI (инвалидност) като зависима променлива. За всяка ANOVA хипотезата от интерес беше двупосочното взаимодействие (група по време).

 

Използван е независим t-тест за определяне на разликите между групите за процентната промяна от изходното ниво до 3-месечното проследяване както в интензивността на главоболието, така и в инвалидността. Бяха извършени отделни тестове на Mann'Whitney U с честотата на главоболието, GRC, продължителността на главоболието и приема на лекарства като зависима променлива. Извършихме тест Little’s Missing Completely at Random (MCAR) [64], за да определим дали липсващите точки от данни, свързани с отпадналите, липсват на случаен принцип или липсват по систематични причини. Анализът на намерение за лечение беше извършен чрез използване на максимизиране на очакванията, при което липсващите данни се изчисляват с помощта на регресионни уравнения. Бяха извършени планирани сравнения по двойки, като се изследва разликата между изходното ниво и периодите на проследяване между групите, използвайки корекцията на Bonferroni при алфа ниво от .05.

 

Ние дихотомизирахме пациентите като отговорили при 3-месечното проследяване, използвайки съкращаващ резултат от 2 точки подобрение за интензивност на главоболието, измерено от NPRS. Числата, необходими за лечение (NNT) и 95 % доверителни интервали (CI) също бяха изчислени през 3-месечния период на проследяване, като се използва всяка от тези дефиниции за успешен резултат. Анализът на данните беше извършен с помощта на SPSS 21.0.

 

Резултати

 

Двеста петдесет и един пациенти с първични оплаквания от главоболие бяха изследвани за възможна допустимост. Причините за недопустимост могат да бъдат намерени на Фиг. 3, диаграмата на набирането и задържането на пациенти. От 251 изследвани пациенти, 110 пациенти със средна възраст 35.16 години (SD 11.48) и средна продължителност на симптомите от 4.56 години (SD 6.27), удовлетвориха критериите за допустимост, съгласиха се да участват и бяха рандомизирани в манипулация (n ?=?58) и групи за мобилизация и упражнения (n?=?52). Изходните променливи за всяка група могат да бъдат намерени в Таблица 1. Дванадесет терапевти от 8 клиники за амбулаторна физиотерапия, всяка лекувана съответно по 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 или 2 пациенти; освен това всеки от 12-те терапевти лекува приблизително еднакъв процент пациенти във всяка група. Няма значителна разлика (p?=?0.227) между средния брой завършени сесии на лечение за групата за манипулация (7.17, SD 0.96) и групата за мобилизация и упражнения (6.90, SD 1.35). В допълнение, средният брой лечебни сесии, насочени към артикулацията C1-2, е 6.41 (SD 1.63) за манипулационната група и 6.52 (SD 2.01) за групата за мобилизация и упражнения, като това не се различава значително (p?=? 0.762). Сто седем от 110-те пациенти са завършили всички измервания на резултатите за 3 месеца (97 % проследяване). Тестът Little’s Missing Complete at Random (MCAR) не е статистически значим (p?=?0.281); следователно използвахме техниката за импутиране на очаквания и максимизиране, за да заменим липсващите стойности с прогнозирани стойности за липсващите 3-месечни резултати.

 

 

 

Цялостното взаимодействие на групата по време за първичния резултат от интензивността на главоболието е статистически значимо за NPRS (F(3,106)?=?11.196; p?

 

 

 

За вторичните резултати съществува значителна група по време на взаимодействие за NDI (F(3,106)?=?8.57; p?

 

Тестовете на Mann Whitney U показват, че пациентите в групата за манипулиране на горната част на шийката на матката и горната част на гръдния кош са имали по-рядко главоболие на 1 седмица (p?

 

Не събрахме никакви данни за появата на „незначителни“ нежелани събития [48, 49] (преходни неврологични симптоми, повишена скованост, излъчваща болка, умора или други); обаче, не са докладвани „големи“ нежелани събития [48, 49] (инсулт или постоянен неврологичен дефицит) за нито една от групите.

 

Дискусия

 

Изявление на основните констатации

 

Доколкото ни е известно, това проучване е първото рандомизирано клинично проучване, което директно сравнява ефективността както на манипулацията на шийката на матката, така и на гръдния кош с мобилизацията и упражненията при пациенти със СН. Резултатите предполагат 6 сесии на манипулация в продължение на 8 седмици, насочени главно към горната шийна (C4-1) и горната част на гръдния кош (T2-1) гръбначния стълб, довели до по-големи подобрения в интензивността на главоболието, увреждането, честотата на главоболието, продължителността на главоболието , и прием на лекарства, отколкото мобилизация, комбинирана с упражнения. Точковите оценки за промените между групите в интензивността на главоболието (2 точки) и увреждането (2.1 точки или 6.0 %) надвишават докладваните MCID за двете мерки. Въпреки че MCID за NDI при пациенти с CH все още не е изследван, все пак трябва да се отбележи, че оценката на долната граница на 12.0% CI за увреждане (95 точки) е малко под (или приблизително в два случая) MCID, която е установено, че е 3.5 [3.5], 65 [5] и 66 [7.5] точки при пациенти с механична болка във врата, 45 [8.5] точки при пациенти с цервикална радикулопатия и 33 [3.5] точки при пациенти със смесена, неспецифична болка във врата. Трябва обаче да се признае, че и двете групи са направили клинично подобрение. В допълнение, NNT предлага за всеки четирима пациенти, лекувани с манипулация, а не с мобилизация, един допълнителен пациент постига клинично важно намаляване на болката при 44-месечно проследяване.

 

Силни и слаби страни на изследването

 

Включването на 12 лекуващи физиотерапевти от 8 частни клиники в 6 различни географски държави подобрява цялостната обобщаемост на нашите открития. Въпреки че бяха установени значителни разлики до 3 месеца, не е известно дали тези ползи биха се запазили в дългосрочен план. В допълнение, ние използвахме високоскоростни техники за манипулиране с ниска амплитуда, които използваха двупосочни тласъци при въртене и транслация едновременно и базирани на Мейтланд техники за мобилизация на PA степен IV; по този начин не можем да бъдем сигурни, че тези резултати могат да бъдат обобщени за други видове техники за мануална терапия. Някои може да твърдят, че групата за сравнение може да не е получила адекватна намеса. Опитахме се да балансираме вътрешната и външната валидност, така че стандартизирахме лечението и за двете групи и предоставихме много изрично описание на използваните техники, което също ще позволи репликация. Освен това, ние не измервахме незначителни нежелани събития и попитахме само за две потенциални големи нежелани събития. Друго ограничение е, че включихме множество вторични резултати. Предпочитанията на терапевта за това коя техника смятат, че ще бъде по-добра, не са събрани и потенциално биха могли да повлияят на резултатите.

 

Силни и слаби страни във връзка с други изследвания: Важни разлики в резултатите

 

Jull et al. [11] демонстрира ефикасност на лечението за манипулативна терапия и упражнения при управлението на СН; обаче този лечебен пакет включваше както мобилизация, така и манипулация. Настоящото проучване може да предостави доказателства, че лечението на пациенти със СН трябва да включва някаква форма на манипулация, въпреки факта, че често се предполага, че манипулацията на шийката на матката трябва да се избягва поради риска от сериозни нежелани събития [67, 68]. Освен това е доказано, че лицата, получаващи манипулация на гръбначния стълб за болки във врата и главоболие, не са по-склонни да получат вертебробазиларен инсулт, отколкото ако са получили лечение от своя лекар [69]. Освен това, след преглед на 134 доклада за случаи, Puentedura et al. заключи, че с подходящ подбор на пациенти чрез внимателен скрининг на червени флагове и противопоказания, повечето нежелани събития, свързани с манипулация на шийката на матката, биха могли да бъдат предотвратени [70].

 

Значение на изследването: възможни обяснения и последици за клиницистите и политиците

 

Въз основа на резултатите от настоящото проучване клиницистите трябва да обмислят включване на гръбначна манипулация за лица с CH. Неотдавнашен систематичен преглед установи, че както мобилизацията, така и манипулацията са ефективни за лечение на пациенти със СН, но не успя да определи коя техника е по-добра [8]. Освен това, клиничните насоки съобщават, че манипулацията, мобилизацията и упражненията са ефективни за лечение на пациенти със СН; насоките обаче не направиха предложения относно превъзходството на която и да е техника. [71] Настоящите резултати могат да помогнат на авторите на бъдещи систематични прегледи и клинични насоки при предоставянето на по-конкретни препоръки относно използването на гръбначна манипулация при тази популация.

 

Въпроси без отговор и бъдещи изследвания

 

Остава да бъдат изяснени основните механизми защо манипулацията може да е довела до по-големи подобрения. Предполага се, че високоскоростното изместване на прешлените с продължителност на импулса по-малко от 200 ms може да промени скоростта на аферентния разряд [72] чрез стимулиране на механорецепторите и проприорецепторите, като по този начин променя нивата на възбудимост на алфа моторневроните и последващата мускулна активност [72, 74]. Манипулацията може също да стимулира рецепторите в дълбоката параспинална мускулатура, а мобилизацията може да е по-вероятно да улесни рецепторите в повърхностните мускули [75]. Биомеханичните [76, 77], гръбначния или сегментарния [78, 79] и централния низходящ инхибиторен път на болката [80, 83] са правдоподобни обяснения за хипоалгетичните ефекти, наблюдавани след манипулация. Напоследък биомеханичните ефекти от манипулацията са подложени на научно изследване [84] и е правдоподобно, че клиничните ползи, открити в нашето проучване, са свързани с неврофизиологичен отговор, включващ темпорално сензорно сумиране в дорзалния рог на гръбначния мозък [78]; обаче, този предложен модел понастоящем се поддържа само от констатации от преходна, експериментално индуцирана болка при здрави индивиди [85, 86], а не при пациенти със СН. Бъдещите проучвания трябва да изследват различни техники за мануална терапия с различни дози и да включват 1-годишно проследяване. Освен това бъдещи проучвания, изследващи неврофизиологичните ефекти както на манипулацията, така и на мобилизацията, ще бъдат важни за определяне защо може или не може да има разлика в клиничните ефекти между тези две лечения.

 

Заключение

 

Резултатите от настоящото проучване показаха, че пациентите с CH, които са получили манипулация на шийката на матката и гръдния кош, са имали значително по-голямо намаляване на интензивността на главоболието, инвалидността, честотата на главоболието, продължителността на главоболието и приема на лекарства в сравнение с групата, която е получила мобилизация и упражнения; освен това ефектите се запазват при 3-месечно проследяване. Бъдещите проучвания трябва да изследват ефективността на различните видове и дози манипулации и да включват дългосрочно проследяване.

 

Благодарности

 

Никой от авторите не е получил финансиране за това проучване. Авторите искат да благодарят на всички участници в изследването.

 

Бележки под линия

 

• Конкурентни интереси: Д-р Джеймс Дънинг е президент на Американската академия по манипулативна терапия (AAMT). AAMT предоставя програми за следдипломно обучение по гръбначна манипулация, гръбначна мобилизация, сухо игла, манипулация на крайниците, мобилизация на крайниците, мобилизация на меките тъкани с помощта на инструменти и терапевтични упражнения за лицензирани физиотерапевти, остеопати и лекари. д-р Джеймс Дънинг, Реймънд Бътс, Томас Перо и Фирас Мурад са старши инструктори за AAMT. Останалите автори декларират, че нямат конкуриращи се интереси.
• Приноси на авторите: JRD участва в концепцията, проектирането, събирането на данни, статистическите анализи и изготвянето на ръкописа. RB и IY участваха в проектирането, събирането на данни, статистическите анализи и ревизията на ръкописа. FM участва в дизайна, статистическите анализи, интерпретацията на данните и ревизията на ръкописа. MH участва в концепцията, дизайна и ревизията на ръкописа. CF и JC участваха в статистическите анализи, интерпретацията на данните и критичната ревизия на ръкописа за важно интелектуално съдържание. TS, JD, DB и TH участваха в събирането на данни и ревизията на ръкописа. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

 

Информация за сътрудниците

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/

 

В заключение,Болката в главата, причинена от вторично главоболие поради здравословен проблем по протежение на околните структури на шийния отдел на гръбначния стълб или шията, може да причини болезнени и инвалидизиращи симптоми, които могат да повлияят на качеството на живот на пациента. Манипулацията и мобилизацията на гръбначния стълб могат безопасно и ефективно да се използват за подобряване на симптомите на цервикогенно главоболие. Информация от Националния център за биотехнологична информация (NCBI). Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика, както и до наранявания и състояния на гръбначния стълб. За да обсъдите темата, моля не се колебайте да попитате д-р Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900 .

 

Подготвен от д-р Алекс Хименес

 

 

 

Допълнителни теми: Болка в гърба

 

Според статистиката приблизително 80% от хората ще получат симптоми на болки в гърба поне веднъж през целия си живот. Заболявания на опорно-двигателния апарат е често срещано оплакване, което може да се дължи на различни наранявания и / или условия. Често пъти естествената дегенерация на гръбнака с възрастта може да предизвика болки в гърба. Хернизирани дискове се появяват, когато мекият гелообразен център на междузвезден диск избутва през сълза в околния му външен пръстен на хрущяла, пресушавайки и дразнийки корените на нервите. Дисковият херния се появява най-често по долната част на гърба или в лумбалния гръбначен стълб, но може да се появи и по шийния стълб или шията. Навлизането на нервите, открити в долната част на гърба поради нараняване и / или влошаване на състоянието, може да доведе до симптоми на ишиас.

 

ИЗПЪЛНИТЕЛНО ВАЖНА ТЕМА: Лечение на мигрена

 

 

ПОВЕЧЕ ТЕМИ: EXTRA EXTRA: El Paso, Tx | Спортистите