Хиропрактика за лечение на болки в кръста и свързани с кръста оплаквания: литературен синтез

 

Chiropractic грижи е добре известна допълнителна и алтернативна възможност за лечение, често използвана за диагностициране, лечение и предотвратяване на наранявания и състояния на опорно-двигателния апарат и нервната система. Проблемите със здравето на гръбначния стълб са сред някои от най-честите причини хората да търсят хиропрактика, особено при болки в кръста и оплаквания от ишиас. Въпреки че има много различни видове лечения, които могат да помогнат за подобряване на болката в кръста и симптомите на ишиас, много хора често предпочитат естествените възможности за лечение пред употребата на лекарства/лекарства или хирургични интервенции. Следващото изследователско проучване демонстрира списък от основани на доказателства методи за хиропрактика и техните ефекти за подобряване на различни проблеми със здравето на гръбначния стълб.

 

абстрактен

 

• Цели: Целта на този проект беше да се направи преглед на литературата за използването на гръбначна манипулация при болки в кръста (LBP).
• Методи: Стратегията за търсене, модифицирана от прегледа на Cochrane Collaboration за LBP, беше проведена чрез следните бази данни: PubMed, Mantis и Cochrane Database. Поканите за представяне на съответните статии бяха отправени към професията чрез широко разпространени професионални новини и медии за асоциации. Научната комисия на Съвета по насоки и параметри на хиропрактиката (CCGPP) беше натоварена с разработването на литературни синтези, организирани по анатомичен регион, за оценка и докладване на базата от доказателства за хиропрактика. Тази статия е резултат от това обвинение. Като част от процеса на CCGPP, предварителни проекти на тези статии бяха публикувани на уебсайта на CCGPP www.ccgpp.org (2006-8), за да се даде възможност за открит процес и възможно най-широк механизъм за принос на заинтересованите страни.
• Резултати: Бяха получени общо 887 изходни документа. Резултатите от търсенето бяха сортирани в свързани тематични групи, както следва: рандомизирани контролирани проучвания (RCT) на LBP и манипулация; рандомизирани проучвания на други интервенции за LBP; насоки; систематични прегледи и мета-анализи; фундаментална наука; диагностични статии, методика; когнитивна терапия и психосоциални проблеми; кохортни проучвания и проучвания на резултатите; и други. Всяка група беше разделена по теми, така че членовете на екипа получиха приблизително равен брой статии от всяка група, избрани на случаен принцип за разпространение. Екипът избра да ограничи разглеждането в тази първа итерация до насоки, систематични прегледи, мета-анализи, RCT и кохортни проучвания. Това доведе до общо 12 насоки, 64 RCT, 13 систематични прегледа/мета-анализа и 11 кохортни проучвания.
• Изводи: Съществуват толкова или повече доказателства за използването на манипулация на гръбначния стълб за намаляване на симптомите и подобряване на функцията при пациенти с хроничен LBP, както и за употреба при остър и подостър LBP. Използването на упражнения във връзка с манипулация вероятно ще ускори и подобри резултатите, както и ще сведе до минимум епизодичните рецидиви. Имаше по-малко доказателства за използването на манипулация при пациенти с LBP и излъчваща болка в краката, ишиас или радикулопатия. (J Manipulative Physiol Ther 2008; 31:659-674)
• Ключови термини за индексиране: Болки в кръста; Манипулация; Хиропрактика; Гръбначен стълб; Ишиас; Радикулопатия; Преглед, систематичен

 

Съветът по насоки и параметри на хиропрактиката (CCGPP) е създаден през 1995 г. от Конгреса на държавните асоциации по хиропрактика с помощта на Американската асоциация по хиропрактика, Асоциацията на колежите по хиропрактика, Съвета по образование по хиропрактика, Федерацията на бордовете за лицензиране на хиропрактиката, Фондацията за Напредък на хиропрактиките, Фондация за образование и изследвания по хиропрактика, Международна асоциация на хиропрактиките, Национална асоциация на адвокатите по хиропрактика и Националният институт за изследвания по хиропрактика. Задължението на CCGPP беше да създаде документ за „най-добри практики“ по хиропрактика. Съветът по насоки и параметри на хиропрактиката беше делегиран да проучи всички съществуващи насоки, параметри, протоколи и най-добри практики в Съединените щати и други нации при съставянето на този документ.

 

За тази цел Научната комисия на CCGPP беше натоварена с разработването на литературни синтези, организирани по региони (шия, кръст, гръден кош, горни и долни крайници, меки тъкани) и нерегионални категории немускулно-скелетни, превенция/здравеопазване, специални популации, сублуксация и образна диагностика.

 

Целта на тази работа е да предостави балансирано тълкуване на литературата за идентифициране на безопасни и ефективни възможности за лечение при грижите за пациенти с болки в кръста (LBP) и свързани разстройства. Това обобщение на доказателствата има за цел да служи като ресурс за практикуващите, за да им помогне при разглеждането на различни възможности за грижи за такива пациенти. Това не е нито заместител на клиничната преценка, нито предписващ стандарт за грижа за отделните пациенти.

 

 

Методи

 

Развитието на процеса се ръководи от опита на членовете на комисията с процеса на консенсус RAND, сътрудничеството на Cochrane, Агенцията за здравеопазване и политически изследвания и публикувани препоръки, модифицирани според нуждите на съвета.

 

Идентификация и извличане

 

Домейнът за този доклад е този на LBP и ниските симптоми на краката, свързани с гърба. Използвайки проучвания на професията и публикации за одити на практиката, екипът избра темите за преглед чрез тази итерация.

 

Темите бяха подбрани въз основа на най-често срещаните наблюдавани нарушения и най-често срещаните класификации на леченията, използвани от хиропрактики, въз основа на литературата. Материалът за преглед е получен чрез официално ръчно търсене на публикувана литература и електронни бази данни, с помощта на професионален библиотекар от колежа по хиропрактика. Беше разработена стратегия за търсене, базирана на CochraneWorking Group за болки в кръста. Включени са рандомизирани контролирани проучвания (RCT), систематични прегледи/мета-анализи и насоки, публикувани до 2006 г.; всички други видове изследвания бяха включени до 2004 г. Поканите за представяне на съответните статии бяха отправени към професията чрез широко разпространени професионални новини и медии за асоциации. Търсенията са фокусирани върху насоки, мета-анализи, систематични прегледи, рандомизирани клинични проучвания, кохортни проучвания и серии от случаи.

 

Оценка

 

Стандартизирани и валидирани инструменти, използвани от Шотландската междуколегиална мрежа за насоки, бяха използвани за оценка на RCT и систематични прегледи. За насоки беше използван инструментът Оценка на насоките за изследване и оценка. Използван е стандартизиран метод за оценка на силата на доказателствата, както е обобщено на фигура 1. Мултидисциплинарният панел на всеки екип проведе преглед и оценка на доказателствата.

 

 

Резултатите от търсенето бяха сортирани в свързани тематични групи, както следва: RCTs на LBP и манипулация; рандомизирани проучвания на други интервенции за LBP; насоки; систематични прегледи и мета-анализи; фундаментална наука; диагностични артикули; методология; когнитивна терапия и психосоциални проблеми; кохортни проучвания и проучвания на резултатите; и други. Всяка група беше разделена по теми, така че членовете на екипа получиха приблизително равен брой статии от всяка група, избрани на случаен принцип за разпространение. Въз основа на формирането на CCGPP на итеративен процес и обема на наличната работа, екипът избра да ограничи разглеждането в тази първа итерация до насоки, систематични прегледи, мета-анализи, RCT и кохортни проучвания.

 

Прозрение на д-р Алекс Химензе

Как хиропрактиката е от полза за хората с болки в кръста и ишиас? Като хиропрактик с опит в управлението на различни здравословни проблеми на гръбначния стълб, включително болки в кръста и ишиас, корекции на гръбначния стълб и ръчни манипулации, както и други неинвазивни методи на лечение, могат безопасно и ефективно да бъдат приложени за подобряване на болката в гърба симптоми. Целта на следващото изследователско проучване е да демонстрира основаните на доказателства ефекти на хиропрактиката при лечението на наранявания и състояния на мускулно-скелетната и нервната система. Информацията в тази статия може да образова пациентите как алтернативните възможности за лечение могат да помогнат за подобряване на тяхната болка в кръста и ишиас. Като хиропрактик, пациентите могат също да бъдат насочвани към други здравни специалисти, като физиотерапевти, практикуващи функционална медицина и лекари, за да им помогнат да се справят допълнително с болката в кръста и симптомите на ишиас. Хиропрактиката може да се използва за избягване на хирургични интервенции за здравословни проблеми на гръбначния стълб.

 

Резултати и дискусия

 

Първоначално бяха получени общо 887 изходни документа. Това включва общо 12 насоки, 64 RCT, 20 систематични прегледа/мета-анализа и 12 кохортни проучвания. Таблица 1 предоставя общо обобщение на броя на оценените проучвания.

 

 

Осигуряване и съвет

 

Стратегията за търсене, използвана от екипа, е тази, разработена от van Tulder et al, и екипът идентифицира 11 опита. Добрите доказателства показват, че пациентите с остър LBP на почивка на легло имат повече болка и по-малко функционално възстановяване от тези, които остават активни. Няма разлика в болката и функционалното състояние между почивка на легло и упражнения. При пациенти с ишиас справедливите доказателства не показват реална разлика в болката и функционалния статус между почивката на легло и поддържането на активност. Има справедливи доказателства за липса на разлика в интензивността на болката между почивка на легло и физиотерапия, но малки подобрения във функционалния статус. И накрая, има малка разлика в интензивността на болката или функционалното състояние между по-краткосрочната или по-дългосрочната почивка на легло.

 

Преглед на Cochrane от Hagen et al демонстрира малки предимства в краткосрочен и дългосрочен план за оставане активен над почивка на легло, както и висококачествен преглед от Датското дружество по хиропрактика и клинична биомеханика, включително 4 систематични прегледа, 4 допълнителни RCTS и 6 насоки за остър LBP и ишиас. Прегледът на Cochrane от Hilde et al включва 4 проучвания и заключава малък благоприятен ефект за поддържане на активност при остър, неусложнен LBP, но без полза за ишиас. Осем проучвания за поддържане на активност и 10 за почивка в леглото бяха включени в анализ на групата на Waddell. Няколко терапии бяха съчетани със съвети да останете активни и включват аналгетични лекарства, физическа терапия, обратно училище и поведенческо консултиране. Почивката на легло за остър LBP е подобна на липса на лечение и плацебо и по-малко ефективна от алтернативното лечение. Резултатите, разглеждани в проучванията, са скорост на възстановяване, болка, нива на активност и загуба на работно време. Установено е, че поддържането на активност има благоприятен ефект.

 

Преглед на 4 проучвания, които не са обхванати другаде, оценява използването на брошури/брошури. Тенденцията беше да няма разлики в резултатите за брошури. Беше отбелязано едно изключение – че тези, които са получили манипулация, са имали по-малко досадни симптоми на 4 седмици и значително по-малко увреждане на 3 месеца за тези, които са получили книжка, насърчаваща да останат активни.

 

В обобщение, уверяването на пациентите, че е вероятно да се справят добре, и съветването им да останат активни и да избягват почивката в леглото е най-добрата практика за лечение на остър LBP. Почивката на легло за кратки интервали може да бъде полезна за пациенти с излъчваща болка в краката, които не понасят тежестта.

 

Корекция/Манипулация/Мобилизация срещу множество модалности

 

Този преглед разглежда литературата за високоскоростни процедури с ниска амплитуда (HVLA), често наричани корекция или манипулация и мобилизация. Процедурите HVLA използват маневри за тласкане, прилагани бързо; мобилизацията се прилага циклично. HVLA процедурата и мобилизацията могат да бъдат механично подпомагани; механичните импулсни устройства се считат за HVLA, а методите на огъване-дистракция и методите за непрекъснато пасивно движение са в рамките на мобилизацията.

 

 

Екипът препоръчва да се приемат констатациите от систематичния преглед на Bronfort et al, с качествен резултат (QS) от 88, обхващащ литература до 2002 г. През 2006 г. сътрудничеството на Cochrane преиздаде по-ранен (2004) преглед на спиналната манипулативна терапия (SMT). ) за болки в гърба, извършени от Assendelft et al. Това докладва за 39 проучвания до 1999 г., като няколко се припокриват с тези, докладвани от Bronfort et al, използвайки различни критерии и нов анализ. Те не съобщават за разлика в резултата от лечението с манипулация спрямо алтернативи. Тъй като междувременно се появиха няколко допълнителни RCT, обосновката за преиздаване на по-стария преглед без признаване на нови проучвания беше неясна.

 

Остър LBP. Имаше справедливи доказателства, че HVLA има по-добра краткосрочна ефикасност от мобилизацията или диатермията и ограничени доказателства за по-добра краткосрочна ефикасност от диатермията, упражненията и ергономичните модификации.

 

Хроничен LBP. Процедурата HVLA, комбинирана с укрепващи упражнения, беше толкова ефективна за облекчаване на болката, колкото нестероидните противовъзпалителни средства с упражнения. Справедливите доказателства сочат, че манипулацията е по-добра от физическата терапия и домашните упражнения за намаляване на инвалидността. Справедливите доказателства показват, че манипулацията подобрява резултатите повече от общото медицинско обслужване или плацебо в краткосрочен план и физиотерапията в дългосрочен план. Процедурата с HVLA има по-добри резултати от домашни упражнения, транскутанна електрическа нервна стимулация, тракция, упражнения, плацебо и фиктивна манипулация или хемонуклеолиза за дискова херния.

 

Смесена (остра и хронична) LBP. Hurwitz установи, че HVLA е същото като медицинска помощ за болка и увреждане; добавянето на физическа терапия към манипулацията не подобри резултатите. Hsieh не открива значима стойност за HVLA спрямо задната школа или миофасциалната терапия. Краткосрочна стойност на манипулацията над брошура и липса на разлика между манипулацията и техниката на McKenzie са докладвани от Cherkin et al. Мийд контрастира манипулацията и болничните грижи, намирайки по-голяма полза от манипулацията както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Доран и Нюъл откриха, че SMT води до по-голямо подобрение от физическата терапия или корсетите.

 

Остър LBP

 

Сравнения на болнични листи. Seferlis установи, че изброените болни пациенти са значително подобрени симптоматично след 1 месец, независимо от интервенцията, включително манипулацията. Пациентите са по-доволни и смятат, че са получили по-добри обяснения за тяхната болка от практикуващи, които са използвали мануална терапия (QS, 62.5). Уанд и сътр. изследват ефектите от вписването в болнични листи и отбелязват, че група, получаваща оценка, съвет и лечение, се подобрява по-добре, отколкото група, получаваща оценка, съвет и които са били поставени в списък на чакане за период от 6 седмици. Наблюдавани са подобрения в увреждането, общото здравословно състояние, качеството на живот и настроението, въпреки че болката и увреждането не са различни при дългосрочно проследяване (QS, 68.75).

 

Физиологична терапевтична модалност и упражнения. Хърли и колеги тестваха ефектите от манипулацията, комбинирана с интерферентна терапия, в сравнение с всеки от двата метода самостоятелно. Техните резултати показват, че и 3 групи са подобрили функцията в еднаква степен, както на 6-месечно, така и на 12-месечно проследяване (QS, 81.25). Използвайки единично заслепен експериментален дизайн за сравняване на манипулацията с масажа и електростимулацията на ниско ниво, Godfrey et al не откриват разлики между групите в рамките на 2 до 3-седмично наблюдение (QS, 19). В проучването на Rasmussen резултатите показват, че 94% от пациентите, лекувани с манипулация, са без симптоми в рамките на 14 дни, в сравнение с 25% в групата, която е получила късовълнова диатермия. Размерът на извадката обаче беше малък и в резултат на това проучването беше недостатъчно (QS, 18). Датският систематичен преглед изследва 12 международни набора от насоки, 12 систематични прегледа и 10 рандомизирани клинични проучвания за упражнения. Те не откриха специфични упражнения, независимо от вида, които да са полезни за лечението на остър LBP с изключение на маневри на McKenzie.

 

Сравнения на фалшиви и алтернативни ръчни методи. Проучването на Hadler балансира за ефектите от вниманието на доставчика и физическия контакт с първото усилие при фалшива манипулационна процедура. Съобщава се, че пациентите в групата, влезли в изпитването с по-продължително заболяване в началото, са се възползвали от манипулацията. По същия начин те се подобряват по-бързо и в по-голяма степен (QS, 62.5). Hadler демонстрира, че има полза от една сесия на манипулация в сравнение със сесия на мобилизация (QS, 69). Ерхард съобщава, че степента на положителен отговор при ръчно лечение с люлеене на ръката и петата е по-висока, отколкото при упражнения за разгъване (QS, 25). Фон Бюргер изследва използването на манипулация при остър LBP, сравнявайки ротационната манипулация с масажа на меките тъкани. Той установи, че манипулационната група реагира по-добре от групата на меките тъкани, въпреки че ефектите се появяват главно в краткосрочен план. Резултатите също бяха възпрепятствани от естеството на принудителния избор с множествен избор във формулярите за данни (QS, 31). Gemmell сравнява 2 форми на манипулация за LBP с продължителност по-малко от 6 седмици, както следва: Мерично регулиране (форма на HVLA) и техника на активатор (форма на механично подпомагана HVLA). Не се наблюдава разлика и и двете помогнаха за намаляване на интензивността на болката (QS, 37.5). MacDonald съобщава за краткосрочна полза от мерките за инвалидност през първите 1 до 2 седмици от започване на терапията за манипулационната група, която изчезва до 4 седмици в контролната група (QS, 38). Работата на Hoehler, въпреки че съдържа смесени данни за пациенти с остра и хронична LBP, е включена тук, тъй като по-голяма част от пациентите с остра LBP са били включени в проучването. Пациентите с манипулация съобщават за незабавно облекчение по-често, но няма разлики между групите при изписване (QS, 25).

 

Медикаменти. Coyer показа, че 50% от манипулираната група е била без симптоми в рамките на 1 седмица и 87% са били изписани без симптоми за 3 седмици, в сравнение с 27% и 60% съответно от контролната група (почивка на легло и аналгетици) (QS , 37.5). Доран и Нюел сравняват манипулация, физиотерапия, корсет или аналгетични лекарства, като използват резултати, които изследват болката и подвижността. Нямаше разлики между групите във времето (QS, 25). Waterworth сравнява манипулацията с консервативната физиотерапия и 500 mg дифлунисал два пъти дневно в продължение на 10 дни. Манипулацията не показа полза за скоростта на възстановяване (QS, 62.5). Blomberg сравнява манипулацията със стероидни инжекции и с контролна група, получаваща конвенционална активираща терапия. След 4 месеца манипулационната група имаше по-малко ограничени движения при разгъване, по-малко ограничение при странично огъване към двете страни, по-малко локална болка при разгъване и дясно странично огъване, по-малко излъчваща болка и по-малко болка при извършване на повдигане на прав крак (QS, 56.25 ). Bronfort не открива разлики в резултатите между хиропрактиката в сравнение с медицинските грижи на 1 месец лечение, но има забележими подобрения в групата с хиропрактика както при 3, така и при 6-месечно проследяване (QS, 31).

 

Подостра болка в гърба

 

Останете активни. Grunnesjo сравнява комбинираните ефекти на мануалната терапия със съвети да останете активни със самостоятелни съвети при пациенти с остър и подостър LBP. Добавянето на „мануална терапия” изглежда намалява болката и инвалидността по-ефективно, отколкото само концепцията „останете активни” (QS, 68.75).

 

Физиологична терапевтична модалност и упражнения. Поуп демонстрира, че манипулацията предлага по-добро облекчаване на болката от транскутанната електрическа нервна стимулация (QS 38). Sims-Williams сравнява манипулацията с физиотерапията. Резултатите демонстрират краткосрочна полза за манипулирането на болката и способността за извършване на лека работа. Разликите между групите намаляват при 3 и 12-месечни проследявания (QS, 43.75, 35). Skargren et al сравняват хиропрактиката с физиотерапията при пациенти с LBP, които не са имали лечение през предходния месец. Не са отбелязани разлики в здравните подобрения, разходите или честотата на рецидиви между двете групи. Въпреки това, въз основа на резултатите на Oswestry, хиропрактиката се представя по-добре при пациенти, които са имали болка за по-малко от 2 седмица, докато физиотерапията изглежда е по-добра за тези, които са имали болка за повече от 1 седмици (QS, 4).

 

Датският систематичен преглед изследва 12 международни набора от насоки, 12 систематични прегледа и 10 рандомизирани клинични проучвания за упражнения. Резултатите показват, че упражненията като цяло са от полза за пациентите с подостра болка в гърба. Препоръчва се използването на основна програма, която може лесно да бъде модифицирана, за да отговори на индивидуалните нужди на пациента. Проблемите със силата, издръжливостта, стабилизацията и координацията без прекомерно натоварване могат да бъдат решени без използването на високотехнологично оборудване. Интензивното обучение, състоящо се от повече от 30 и по-малко от 100 часа обучение, е най-ефективно.

 

Сравнения на фалшиви и алтернативни ръчни методи. Hoiriis сравнява ефикасността на манипулацията с хиропрактика с плацебо/лъжливо за подостър LBP. Всички групи са подобрили измерването на болка, увреждане, депресия и глобално впечатление за тежест. Манипулацията с хиропрактика има по-добър резултат от плацебо за намаляване на болката и резултати за глобално впечатление за тежест (QS, 75). Andersson и колеги сравняват остеопатичната манипулация със стандартните грижи при пациенти с подостър LBP, като откриват, че и двете групи се подобряват за период от 12 седмици с приблизително една и съща скорост (QS, 50).

 

Сравнения на лекарства. В отделно терапевтично рамо на изследването на Hoiriis е изследвана относителната ефикасност на манипулацията с хиропрактика с мускулни релаксанти за подостър LBP. Във всички групи болката, увреждането, депресията и глобалното впечатление за тежест намаляват. Манипулацията с хиропрактика е по-ефективна от мускулните релаксанти за намаляване на оценките за глобално впечатление за тежест (QS, 75).

 

Хроничен LBP

 

Оставайки активни сравнения. Aure сравнява мануалната терапия с упражненията при пациенти с хроничен LBP, които са били в списъка на болните. Въпреки че и двете групи показват подобрения в интензивността на болката, функционалното увреждане, общото здраве и връщането на работа, групата с мануална терапия показва значително по-големи подобрения от групата с упражнения за всички резултати. Резултатите са последователни както в краткосрочен, така и в дългосрочен план (QS, 81.25).

 

Консултация с лекар/Медицински грижи/Образование. Niemisto сравнява комбинирана манипулация, стабилизиращо упражнение и консултация с лекар с консултация самостоятелно. Комбинираната интервенция е по-ефективна за намаляване на интензивността на болката и увреждането (QS, 81.25). Коес сравнява лечението на общопрактикуващия лекар с манипулация, физиотерапия и плацебо (разположен ултразвук). Оценките бяха направени на 3, 6 и 12 седмици. Манипулационната група има по-бързо и по-голямо подобрение на физическата функция в сравнение с другите терапии. Промените в подвижността на гръбначния стълб в групите са малки и непоследователни (QS, 68). В последващ доклад Koes установи по време на анализа на подгрупите, че подобрението на болката е по-голямо при манипулация, отколкото при други лечения на 12 месеца, когато се разглеждат пациенти с хронични заболявания, както и тези, които са по-млади от 40 години (QS, 43). Друго проучване на Koes показа, че много пациенти в ръцете на неманипулационно лечение са получили допълнителни грижи по време на проследяването. И все пак, подобрението в основните оплаквания и във физическото функциониране остава по-добро в манипулационната група (QS, 50). Meade отбелязва, че хиропрактиката е по-ефективно от болничните амбулаторни грижи, както е оценено с помощта на скалата на Oswestry (QS, 31). RCT, проведено в Египет от Рупърт, сравнява манипулацията с хиропрактика след медицинска и хиропрактическа оценка. Болката, сгъването напред, активното и пасивното повдигане на крака се подобряват в по-голяма степен в групата по хиропрактика; обаче, описанието на алтернативните лечения и резултатите е двусмислено (QS, 50).

 

Triano сравнява мануалната терапия с образователните програми за хронична LBP. Имаше по-голямо подобрение в болката, функцията и толерантността към активността в групата на манипулацията, което продължи след 2-седмичния период на лечение (QS, 31).

 

Физиологична терапевтична модалност. Гибсън съобщава за отрицателен опит за манипулация (QS, 38). Съобщава се, че ненастроената диатермия постига по-добри резултати в сравнение с манипулацията, въпреки че има изходни разлики между групите. Коес изучава ефективността на манипулацията, физиотерапията, лечението от общопрактикуващ лекар и плацебо на разстроен ултразвук. Оценките бяха направени на 3, 6 и 12 седмици. Манипулационната група показа по-бързо и по-добро подобрение на физическия функционален капацитет в сравнение с другите терапии. Разликите в гъвкавостта между групите не са значими (QS, 68). В последващ доклад Koes установи, че анализът на подгрупите показва, че подобрението на болката е по-голямо при тези, лекувани с манипулация, както при по-млади (b40) пациенти, така и при тези с хронични състояния при 12-месечно проследяване (QS, 43) . Въпреки че много пациенти в групите без манипулация са получили допълнителни грижи по време на проследяването, подобренията остават по-добри в групата с манипулация, отколкото в групата с физическа терапия (QS, 50). В отделен доклад от същата група има подобрения както в групите по физиотерапия, така и в групите с мануална терапия по отношение на тежестта на оплакванията и глобалния възприет ефект в сравнение с грижата на общопрактикуващия лекар; обаче разликите между двете групи не са значими (QS , 2). Mathews et al установиха, че манипулацията ускорява възстановяването от LBP повече, отколкото контролата.

 

Модалност на упражненията. Hemilla отбелязва, че SMT води до по-добро дългосрочно и краткосрочно намаляване на инвалидността в сравнение с физическа терапия или домашни упражнения (QS, 63). Втора статия от същата група установи, че нито стягането на костите, нито упражненията се различават значително от физическата терапия за контрол на симптомите, въпреки че закрепването на костите е свързано с подобрено странично и извиване напред на гръбначния стълб повече от упражнения (QS, 75). Coxhea съобщава, че HVLA осигурява по-добри резултати в сравнение с упражнения, корсети, сцепление или липса на упражнения, когато се изследва в краткосрочен план (QS, 25). Обратно, Херцог не открива разлики между манипулация, упражнения и образование на гърба за намаляване на болката или увреждането (QS, 6). Aure сравнява мануалната терапия с упражненията при пациенти с хроничен LBP, които също са били в списъка на болните. Въпреки че и двете групи показаха подобрения в интензивността на болката, функционалното увреждане и общото здраве и се върнаха на работа, групата с мануална терапия показа значително по-големи подобрения от групата с упражнения за всички резултати. Този резултат се запази както в краткосрочен, така и в дългосрочен план (QS, 81.25). В статията на Niemisto и колеги е изследвана относителната ефикасност на комбинираната манипулация, упражнения (стабилизиращи форми) и консултация с лекар в сравнение с консултацията самостоятелно. Комбинираната интервенция е по-ефективна за намаляване на интензивността на болката и увреждането (QS, 81.25). Проучването на United Kingdom Beam установи, че манипулацията, последвана от упражнения, постига умерена полза на 3 месеца и малка полза на 12 месеца. По същия начин, манипулацията постига малка до умерена полза на 3 месеца и малка полза на 12 месеца. Упражнението само по себе си има малка полза на 3 месеца, но няма полза на 12 месеца. Lewis et al откриват подобрение, когато пациентите са лекувани чрез комбинирани упражнения за манипулация и стабилизация на гръбначния стълб в сравнение с използването на клас упражнения с 10 станции.

 

Датският систематичен преглед изследва 12 международни набора от насоки, 12 систематични прегледа и 10 рандомизирани клинични проучвания за упражнения. Резултатите показват, че упражненията като цяло са от полза за пациентите с хроничен LBP. Не е известен ясен превъзходен метод. Препоръчва се използването на основна програма, която може лесно да бъде модифицирана, за да отговори на индивидуалните нужди на пациента. Проблемите със силата, издръжливостта, стабилизацията и координацията без прекомерно натоварване могат да бъдат решени без използването на високотехнологично оборудване. Интензивното обучение, състоящо се от повече от 30 и по-малко от 100 часа обучение, е най-ефективно. Пациентите с тежка хронична LBP, включително тези извън работа, се лекуват по-ефективно с мултидисциплинарна програма за рехабилитация. За постхирургична рехабилитация пациентите, започващи 4 до 6 седмици след операция на диска под интензивно обучение, получават по-голяма полза, отколкото при леки програми за упражнения.

 

Фалшиви и алтернативни ръчни методи. Триано установи, че SMT дава значително по-добри резултати за облекчаване на болката и уврежданията в краткосрочен план, отколкото фалшивата манипулация (QS, 31). Cote не открива разлика във времето или за сравнения в или между групите за манипулация и мобилизация (QS, 37.5). Авторите твърдят, че неуспехът да се наблюдават разликите може да се дължи на ниската отзивчивост към промените в инструментите, използвани за алгометрия, съчетано с малък размер на извадката. Hsieh не открива значителна стойност за HVLA спрямо задната школа или миофасциалната терапия (QS, 63). В проучването на Licciardone е направено сравнение между остеопатичната манипулация (която включва процедури за мобилизация и меки тъкани, както и HVLA), фалшива манипулация и контрол без интервенция за пациенти с хроничен LBP. Всички групи показаха подобрение. Фалшивата и остеопатичната манипулация са свързани с по-големи подобрения, отколкото се наблюдава в групата без манипулация, но не се наблюдава разлика между фалшивите и манипулираните групи (QS, 62.5). Както субективните, така и обективните мерки показват по-големи подобрения в манипулационната група в сравнение с фалшивата контрола, в доклад на Waagen (QS, 44). В работата на Киналски мануалната терапия намалява времето за лечение на пациенти с LBP и съпътстващи лезии на междупрешленните дискове. Когато дисковите лезии не са напреднали, се отбелязва намалена мускулна хипертония и повишена подвижност. Тази статия обаче беше ограничена от лошо описание на пациентите и методите (QS, 0).

 

Harrison et al съобщават за нерандомизирано кохортно контролирано проучване за лечение на хроничен LBP, състоящо се от 3-точково сгъване на сцепление, предназначено да увеличи изкривяването на лумбалния гръбначен стълб. Експерименталната група получава HVLA за контрол на болката през първите 3 седмици (9 лечения). Контролната група не е получавала лечение. Проследяването на средно 11 седмици не показва промяна в болката или състоянието на кривината за контролите, но значително увеличение на кривината и намаляване на болката в експерименталната група. Средният брой лечения за постигане на този резултат е 36. Дългосрочното проследяване на 17 месеца показва запазване на ползите. Не е даден доклад за връзката между клиничните промени и структурните промени.

 

Хаас и колеги изследваха моделите доза-отговор на манипулация за хроничен LBP. Пациентите бяха разпределени на случаен принцип в групи, получаващи 1, 2, 3 или 4 посещения седмично в продължение на 3 седмици, като резултатите бяха записани за интензивност на болката и функционално увреждане. Положителен и клинично важен ефект от броя на хиропрактиките върху интензивността на болката и увреждането на 4 седмици се свързва с групите, получаващи по-високи нива на грижи (QS, 62.5). Descarreaux et al разшириха тази работа, третирайки 2 малки групи в продължение на 4 седмици (3 пъти седмично) след 2 базови оценки, разделени от 4 седмици. След това една група се третира на всеки 3 седмици; другият не го направи. Въпреки че и двете групи имат по-ниски резултати на Oswestry на 12-та седмица, на 10-ия месец, подобрението се запазва само за удължената SMT група.

 

Медикаменти. Бъртън и колегите му показаха, че HVLA води до по-големи краткосрочни подобрения на болката и инвалидността, отколкото хемонуклеолизата за управление на дискова херния (QS, 38). Bronfort изследва SMT в комбинация с упражнения срещу комбинация от нестероидни противовъзпалителни лекарства и упражнения. Подобни резултати са получени и за двете групи (QS, 81). Принудителното манипулиране, съчетано със склерозантна терапия (инжектиране на пролифериращ разтвор, съставен от декстроза-глицерин-фенол), беше сравнено с манипулация с по-ниска сила, комбинирана с инжекции с физиологичен разтвор, в проучване на Ongley. Групата, получила насилствена манипулация със склерозант, се справи по-добре от алтернативната група, но ефектите не могат да бъдат разделени между ръчната процедура и склерозанта (QS, 87.5). Джайлс и Мюлер сравняват HVLA процедурите с лекарства и акупунктура. Манипулацията показва по-голямо подобрение в честотата на болката в гърба, резултатите от болката, Oswestry и SF-36 в сравнение с другите 2 интервенции. Подобренията продължиха 1 година. Слабостите на проучването бяха използването на анализ само за отговарящи на изискванията като намерение за лечение на Oswestry, а визуалната аналогова скала (VAS) не беше значима.

 

Ишиас/Радикуларна/Излъчваща болка в краката

 

Поддържане на активност/Почивка на легло. Postacchini изследва смесена група пациенти с LBP, със и без излъчваща болка в краката. Пациентите могат да бъдат класифицирани като остри или хронични и са оценени на 3 седмици, 2 месеца и 6 месеца след началото. Лечението включваше манипулация, лекарствена терапия, физиотерапия, плацебо и почивка на легло. Острата болка в гърба без радиация и хроничната болка в гърба реагираха добре на манипулация; обаче, в нито една от другите групи манипулацията не е била толкова добра, колкото други интервенции (QS, 6).

 

Консултация с лекар/Медицински грижи/Образование. Arkuszewski разглежда пациенти с лумбосакрална болка или ишиас. Едната група получава лекарства, физиотерапия и мануален преглед, докато втората добавя манипулация. Групата, получаваща манипулация, има по-кратко време за лечение и по-забележимо подобрение. На 6-месечно проследяване, манипулационната група показа по-добра функция на невромоторната система и по-добра способност за продължаване на работа. Инвалидността е по-ниска в групата за манипулация (QS, 18.75).

 

Физиологична терапевтична модалност. Физиотерапията, комбинирана с ръчна манипулация и медикаменти, е изследвана от Arkuszewski, за разлика от същата схема с добавена манипулация, както е отбелязано по-горе. Резултатите от манипулацията са по-добри за неврологичната и двигателната функция, както и за увреждането (QS, 18.75). Postacchini разглежда пациенти с остри или хронични симптоми, оценени на 3 седмици, 2 месеца и 6 месеца след началото. Манипулацията не е толкова ефективна за управление на пациентите с излъчваща болка в краката, колкото другите лечебни ръце (QS, 6). Матюс и колегите му изследват множество лечения, включително манипулация, тракция, употреба на склерозант и епидурални инжекции за болки в гърба с ишиас. За пациенти с LBP и ограничен тест за повдигане на прави крака, манипулацията дава много значително облекчение, повече от алтернативните интервенции (QS, 19). Coxhead et al включиха сред своите субекти пациенти, които имат излъчваща болка поне до задните части. Интервенциите включват сцепление, манипулация, упражнения и корсет, използвайки факторен дизайн. След 4 седмици грижи, манипулацията показа значителна степен на полза по една от скалите, използвани за оценка на напредъка. Въпреки това няма реални разлики между групите на 4 месеца и 16 месеца след терапията (QS, 25).

 

Модалност на упражненията. В случай на LBP след ламинектомия, Timm съобщава, че упражненията са дали полза както за облекчаване на болката, така и за рентабилност (QS, 25). Манипулацията има само малко влияние върху подобряването на симптомите или функцията (QS, 25). В проучването на Coxhead et al, излъчването на болка поне към задните части е по-добро след 4 седмици грижи за манипулация, за разлика от други лечения, които изчезват 4 месеца и 16 месеца след терапията (QS, 25).

 

Фалшив и алтернативен ръчен метод. Siehl разглежда използването на манипулация под обща анестезия при пациенти с LBP и едностранна или двустранна излъчваща болка в краката. Само временно клинично подобрение е отбелязано, когато са налице традиционните електромиографски доказателства за засягане на нервните коренчета. При отрицателна електромиография се съобщава, че манипулацията осигурява трайно подобрение (QS, 31.25) Santilli и колеги сравняват HVLA с натискане на меките тъкани без внезапно натискане при пациенти с умерена остра болка в гърба и краката. HVLA процедурите са значително по-ефективни за намаляване на болката, достигане на състояние без болка и общия брой дни с болка. Отбелязани са клинично значими разлики. Общият брой сесии на лечение беше ограничен до 20 при доза от 5 пъти седмично с внимание в зависимост от облекчаването на болката. Проследяването показа облекчение, което продължава 6 месеца.

 

Медикаменти. Смесена остра и хронична болка в гърба с радиация, лекувана в проучване, използващо множество лечебни рамена, беше оценено на 3 седмици, 2 месеца и 6 месеца след началото от групата на Postacchini. Медикаментозното управление е по-добре от манипулацията, когато е налице излъчваща болка в краката (QS, 6). Обратно, за работата на Mathews и колегите, групата пациенти с LBP и ограничен тест за повдигане на прави крака реагират повече на манипулация, отколкото на епидурални стероиди или склерозанти (QS, 19).

 

Дискова херния

 

Nwuga изследва 51 субекта, които имат диагноза пролапс на междупрешленния диск и които са били насочени за физическа терапия. Съобщава се, че манипулацията е по-добра от конвенционалната терапия (QS, 12.5). Zylbergold установи, че няма статистически разлики между 3 лечения – упражнения за лумбална флексия, домашни грижи и манипулация. Краткосрочното проследяване и малък размер на извадката бяха поставени от автора като основа за провал да отхвърли нулевата хипотеза (QS, 38).

 

Упражнения

 

Физическите упражнения са една от най-добре проучените форми на лечение на заболявания на кръста. Има много различни подходи за упражнения. За този доклад е важно само да се разграничи мултидисциплинарната рехабилитация. Тези програми са предназначени за пациенти с особено хронично състояние със значителни психосоциални проблеми. Те включват упражнения за ствола, обучение за функционални задачи, включително симулация на работа/професионално обучение, и психологическо консултиране.

 

 

В скорошен преглед на Cochrane относно упражненията за лечение на неспецифичен LBP (QS, 82), ефективността на терапията с упражнения при пациенти, класифицирани като остри, подостри и хронични, е сравнена с липса на лечение и алтернативни лечения. Резултатите включват оценка на болката, функцията, връщането на работа, отсъствията и/или глобалните подобрения. В прегледа 61 проучвания отговарят на критериите за включване, повечето от които се занимават с хронична (n = 43), докато по-малък брой са насочени към остра (n = 11) и подостра (n = 6) болка. Общите изводи бяха следните:

 

• упражненията не са ефективни като лечение на остър LBP,
• доказателства, че упражненията са ефективни при хронични популации в сравнение със сравненията, направени в периодите на проследяване,
• бяха наблюдавани средни подобрения от 13.3 точки за болка и 6.9 точки за функция, и
• има някои доказателства, че упражненията с постепенна активност са ефективни при подостър LBP, но само в професионална среда

 

Прегледът изследва характеристиките на населението и интервенцията, както и резултатите, за да се направят заключенията. Извличането на данни за връщане на работа, отсъствия от работа и глобално подобрение се оказа толкова трудно, че само болката и функцията можеха да бъдат описани количествено.

 

Осем проучвания имат положителен резултат по ключови критерии за валидност. По отношение на клиничната значимост, много от проучванията представят неадекватна информация, като 90% отчитат изследваната популация, но само 54% ​​описват адекватно интервенцията с упражнения. Съответни резултати са докладвани в 70% от проучванията.

 

Упражнение за остър LBP. От 11-те опита (общо n = 1192), 10 са имали групи за сравнение без упражнения. Изпитите представиха противоречиви доказателства. Осем нискокачествени проучвания не показват разлики между упражнения и обичайни грижи или никакво лечение. Обединените данни показват, че няма разлика в краткосрочното облекчаване на болката между упражнения и липса на лечение, няма разлика в ранното проследяване на болка в сравнение с други интервенции и няма положителен ефект от упражненията върху функционалните резултати.

 

Подостра LBP. В 6 проучвания (общо n = 881), 7 групи с упражнения са имали група за сравнение без упражнения. Изпитванията дадоха смесени резултати по отношение на доказателствата за ефективност, като единствената забележителна констатация беше справедливо доказателство за ефективност за програма за упражнения с постепенни упражнения. Обединените данни не показват доказателства, които подкрепят или опровергават използването на упражнения за подостър LBP, нито за намаляване на болката, нито за подобряване на функцията.

 

Хроничен LBP. Имаше 43 проучвания, включени в тази група (общо n = 3907). Тридесет и три от проучванията са имали групи за сравнение без упражнения. Упражнението е поне толкова ефективно, колкото другите консервативни интервенции за LBP, а 2 висококачествени проучвания и 9 проучвания с по-ниско качество установиха, че упражненията са по-ефективни. Тези проучвания са използвали индивидуализирани програми за упражнения, фокусирани главно върху укрепване или стабилизиране на багажника. Имаше 14 проучвания, които не откриха разлика между упражнения и други консервативни интервенции; от тях 2 са оценени с висока оценка и 12 с по-ниска оценка. Обединяването на данните показа средно подобрение от 10.2 (95% доверителен интервал [CI], 1.31-19.09) точки по 100-милиметрова скала на болката за упражнения в сравнение с липса на лечение и 5.93 (95% CI, 2.21-9.65) точки в сравнение с други консервативни лечения. Функционалните резултати също показват подобрения, както следва: 3.0 точки при най-ранно проследяване в сравнение с липса на лечение (95% CI, ?0.53 до 6.48) и 2.37 точки (95% CI, 1.04-3.94) в сравнение с други консервативни лечения.

 

Индиректният анализ на подгрупите установи, че проучванията, изследващи популациите от изследвания в областта на здравеопазването, имат по-високи средни подобрения на болката и физическото функциониране в сравнение с техните групи за сравнение или с проучвания, проведени в професионални или общи популации.

 

Авторите на прегледа направиха следните заключения:

 

1. При остър LBP упражненията не са по-ефективни от другите консервативни интервенции. Мета-анализът не показва предимство пред липсата на лечение на болка и функционални резултати в краткосрочен или дългосрочен план.
2. Има справедливи доказателства за ефективността на програма за упражнения с степенувана активност при подостър LBP в професионални условия. Ефективността на други видове упражнения при други популации е неясна.
3. При хроничен LBP има добри доказателства, че упражненията са поне толкова ефективни, колкото другите консервативни лечения. Индивидуално разработените програми за укрепване или стабилизиране изглеждат ефективни в здравните заведения. Мета-анализът установи значително подобрение на функционалните резултати; ефектите обаче са много малки, с по-малко от 3 точки (от 100) разлика между групите за упражнения и сравнението при най-ранното проследяване. Резултатите от болката също са значително подобрени в групите, получаващи упражнения в сравнение с други сравнения, със средна стойност от приблизително 7 точки. Ефектите са сходни при по-дълго проследяване, въпреки че доверителните интервали се увеличават. Средните подобрения на болката и функционирането могат да бъдат клинично значими при проучвания върху популации от здравни грижи, при които подобренията са били значително по-големи от тези, наблюдавани при проучвания от общи или смесени популации.

 

Датският групов преглед на упражненията успя да идентифицира 5 систематични прегледа и 12 насоки, които обсъждат упражнения за остър LBP, 1 систематичен преглед и 12 насоки за подостър и 7 систематични прегледа и 11 насоки за хронични. Освен това те идентифицираха 1 систематичен преглед, който избирателно оценяваше за постхирургични случаи. Заключенията бяха по същество същите като прегледа на Cochrane, с изключение на това, че имаше ограничена подкрепа за маневри на McKenzie за пациенти с остро състояние и за интензивни рехабилитационни програми за 4 до 6 седмици след операция на диска спрямо леки програми за упражнения.

 

Естествена и лечебна история за LBP

 

Повечето проучвания показват, че почти половината от LBP ще се подобри в рамките на 1 седмица, докато почти 90% от него ще изчезне до 12 седмици. Нещо повече, Диксън демонстрира, че може би до 90% от LBP ще се разреши от само себе си, без каквато и да е намеса. Von Korff демонстрира, че значителен брой пациенти с остър LBP ще имат постоянна болка, ако се наблюдават до 2 години.

 

Phillips установи, че близо 4 от 10 души ще имат LBP след епизод на 6 месеца от началото, дори ако първоначалната болка е изчезнала, защото повече от 6 на 10 ще имат поне 1 рецидив през първата година след епизод. Тези първоначални рецидиви се появяват най-често в рамките на 8 седмици и могат да се появят отново с течение на времето, макар и в намаляващи проценти.

 

Пациентите с наранявания на работниците бяха наблюдавани в продължение на 1 година, за да се изследва тежестта на симптомите и работния статус. Половината от изследваните не са загубили работно време през първия месец след нараняването, но 30% губят време от работа поради нараняване в продължение на 1 година. От тези, които са пропуснали работа през първия месец поради нараняване и вече са успели да се върнат на работа, близо 20% са имали отсъствие по-късно през същата година. Това означава, че оценката на връщането на работа 1 месец след нараняване няма да даде честно описание на хроничния, епизодичен характер на LBP. Въпреки че много пациенти са се върнали на работа, те по-късно ще изпитват продължаващи проблеми и отсъствия, свързани с работата. Увреждането, присъстващо на повече от 12 седмици след нараняване, може да бъде много по-високо от това, което е докладвано по-рано в литературата, където честотата е 10%. Всъщност ставките могат да се повишат до 3 до 4 пъти.

 

В проучване на Schiotzz-Christensen и колеги беше отбелязано следното. По отношение на отпуска по болест, LBP има благоприятна прогноза, с 50% връщане на работа през първите 8 дни и само 2% в отпуск по болест след 1 година. Въпреки това 15% са били в отпуск по болест през следващата година и около половината продължават да се оплакват от дискомфорт. Това предполага, че остър епизод на LBP, достатъчно значим, за да накара пациента да потърси посещение при общопрактикуващ лекар, е последван от по-дълъг период на инвалидност с ниска степен, отколкото е докладвано по-рано. Също така, дори за тези, които се върнаха на работа, до 16% посочиха, че не са подобрени функционално. В друго проучване, разглеждащо резултатите след 4 седмици след първоначалната диагноза и лечение, само 28% от пациентите не са имали никаква болка. По-поразително е, че постоянството на болката се различава между групите, които са имали излъчваща болка и тези, които не са, като 65% от първите чувстват подобрение на 4 седмици, срещу 82% от вторите. Общите констатации от това проучване се различават от другите по това, че 72% от пациентите все още изпитват болка 4 седмици след първоначалната диагноза.

 

Хестбек и колегите му прегледаха редица статии в систематичен преглед. Резултатите показват, че докладваният дял на пациентите, които все още изпитват болка след 12 месеца след началото, е средно 62%, като 16% са в болнични 6 месеца след началото и 60% изпитват рецидив на отсъствие от работа. Освен това те открили, че средното докладвано разпространение на LBP при пациенти, които са имали минали епизоди на LBP, е 56%, в сравнение с само 22% за тези, които нямат такава история. Croft и колеги извършиха проспективно проучване, разглеждащо резултатите от LBP в общата практика, като установиха, че 90% от пациентите с LBP в първичната помощ са спрели да се консултират със симптоми в рамките на 3 месеца; повечето обаче все още изпитват LBP и увреждане 1 година след първоначалното посещение. Само 25% са се възстановили напълно през същата година.

 

Има дори различни резултати в изследването на Wahlgren et al. Тук повечето пациенти продължават да изпитват болка както на 6-ия, така и на 12-ия месец (съответно 78% и 72%). Само 20% от пробата са се възстановили напълно до 6 месеца и само 22% до 12 месеца.

 

Von Korff е предоставил дълъг списък от данни, които счита за релевантни за оценка на клиничния ход на болки в гърба, както следва: възраст, пол, раса/етническа принадлежност, години на образование, професия, промяна в професията, статус на заетост, статут на осигуряване за инвалидност, съдебен статус , актуалност/възраст на първата поява на болка в гърба, скорошност/възраст, когато е потърсена помощ, скорошност на епизод на болка в гърба, продължителност на текущия/последния епизод на болка в гърба, брой дни на болки в гърба, текуща интензивност на болката, средна интензивност на болката, най-лошата интензивност на болката, оценките за смущения в дейностите, дните на ограничаване на активността, клиничната диагноза за този епизод, дните за почивка в леглото, дните на загуба на работа, скорошността на обостряне на болки в гърба и продължителността на последното обостряне.

 

В базирано на практика наблюдателно проучване от Haas et al на почти 3000 пациенти с остро и хронично състояние, лекувани от хиропрактики и лекари от първичната медицинска помощ, болката е отбелязана при пациенти с остро и хронично състояние до 48 месеца след записването. На 36-ия месец 45% до 75% от пациентите съобщават за поне 30 дни болка през предходната година, а 19% до 27% от пациентите с хронично състояние са си спомнили ежедневна болка през предходната година.

 

Променливостта, отбелязана в тези и много други проучвания, може да се обясни отчасти с трудността при поставянето на адекватна диагноза, с различните класификационни схеми, използвани при класифицирането на LBP, с различните инструменти за резултати, използвани във всяко проучване, и с много други фактори. Това също така посочва изключителната трудност при справянето с ежедневната реалност за тези, които имат LBP.

 

Общи маркери и сложност на рейтинга за LBP

 

Какви са съответните критерии за оценка на процеса на грижа?. Един еталон е описан по-горе, това е естествена история. Сложността и стратификацията на риска са важни, както и проблемите с разходите; обаче рентабилността е извън обхвата на този доклад.

 

Разбираемо е, че пациентите с неусложнена LBP се подобряват по-бързо от тези с различни усложнения, най-забележителното от които е излъчваща болка. Много фактори могат да повлияят на хода на болката в гърба, включително коморбидност, ергономични фактори, възраст, ниво на годност на пациента, фактори на околната среда и психосоциални фактори. Последният получава голямо внимание в литературата, макар че, както е отбелязано другаде в тази книга, подобно разглеждане може да не е оправдано. Всеки от тези фактори, самостоятелно или в комбинация, може да затрудни или забави периода на възстановяване след нараняване.

 

Изглежда, че биомеханичните фактори играят важна роля в честотата на първите епизоди на LBP и свързаните с него проблеми като загуба на работа; психосоциалните фактори влизат в по-голяма степен в следващите епизоди на LBP. Биомеханичните фактори могат да доведат до разкъсване на тъкани, което след това създава болка и ограничена способност за години напред. Това увреждане на тъканта не може да се види при стандартни образи и може да се види само при дисекция или операция.

 

Рисковите фактори за LBP включват следното:

 

• възраст, пол, тежест на симптомите;
• повишена гъвкавост на гръбначния стълб, намалена мускулна издръжливост;
• предишно скорошно нараняване или операция;
• ненормално движение на ставите или намалена механика на тялото;
• продължителна статична поза или лош двигателен контрол;
• свързани с работата, като например експлоатация на превозно средство, продължителни товари, боравене с материали;
• трудова история и удовлетвореност; и
• статут на заплата.

 

IJzelenberg и Burdorf изследват дали демографските, свързаните с работата физически или психосоциални рискови фактори, участващи в появата на мускулно-скелетни състояния, определят последващото използване на здравни грижи и отпуск по болест. Те открили, че в рамките на 6 месеца близо една трета от промишлените работници с LBP (или проблеми с шията и горните крайници) са имали повторение на отпуск по болест за същия проблем и 40% повторение на употребата на здравни грижи. Факторите, свързани с работата, свързани с мускулно-скелетни симптоми, са подобни на тези, свързани с използването на здравни грижи и отпуск по болест; но за LBP по-голямата възраст и самотния живот силно определят дали пациентите с тези проблеми са взели отпуск по болест. 12-месечното разпространение на LBP е 52%, а от тези със симптоми в началото, 68% са имали рецидив на LBP. Jarvik и колегите му добавят депресията като важен предиктор за новия LBP. Те открили, че използването на ЯМР е по-малко важен предиктор за LBP от депресията.

 

Какви са съответните мерки за резултат?. Насоките за клинична практика, формулирани от Канадската асоциация по хиропрактика и Канадската федерация на регулаторните съвети по хиропрактика, отбелязват, че има редица резултати, които могат да се използват за демонстриране на промяна в резултат на лечението. Те трябва да бъдат както надеждни, така и валидни. Според канадските насоки подходящи стандарти са полезни в хиропрактиката, тъй като те могат да изпълнят следното:

 

• последователно да оценяват ефектите от грижите във времето;
• помагат да се посочи точката на максимално терапевтично подобрение;
• разкриват проблеми, свързани с грижите, като несъответствие;
• документ за подобряване на пациента, лекаря и трети страни;
• предлага промени в целите на лечението, ако е необходимо;
• да определи количествено клиничния опит на лекаря;
• обосновете вида, дозата и продължителността на грижите;
• помагат за предоставяне на база данни за изследвания; и
• помагат при установяване на стандарти за лечение на специфични състояния.

 

Широките общи класове резултати включват функционални резултати, резултати от възприятието на пациента, физиологични резултати, общи оценки на здравето и резултати от синдрома на сублуксация. Тази глава разглежда само функционалните резултати и резултатите от възприятието на пациента, оценени чрез въпросници, и функционалните резултати, оценени чрез ръчни процедури.

 

Функционални резултати. Това са резултати, които измерват ограниченията на пациента при извършване на нормалните си ежедневни дейности. Това, което се разглежда, е ефектът от състояние или разстройство върху пациента (т.е. LBP, за който може да не е налице или възможна специфична диагноза) и резултатът от грижите от него. Съществуват много такива инструменти за резултати. Някои от по-известните включват следното:

 

• Въпросник за инвалидност на Роланд Морис,
• Въпросник за хора с увреждания на Oswestry,
• Индекс на инвалидност при болка,
• Индекс на увреждане на врата,
• Индекс на инвалидността на Waddell и
• Въпросник за милиони увреждания.

 

Това са само част от съществуващите инструменти за оценка на функцията.

 

В съществуващата литература за RCT за LBP е показано, че функционалните резултати са резултатът, който демонстрира най-голяма промяна и подобрение при SMT. Ежедневните дейности, заедно със самоотчитането на болката от пациента, бяха 2-те най-забележителни резултата, показващи такова подобрение. Други резултати се представиха по-малко добре, включително обхват на движение на багажника (ROM) и повдигане на прави крака.

 

В литературата по хиропрактика, инвентаризациите на резултатите, използвани най-често за LBP, са въпросникът за инвалидност на Roland Morris и въпросникът на Oswestry. В проучване от 1992 г. Hsieh открива, че и двата инструмента осигуряват последователни резултати по време на неговото проучване, въпреки че резултатите от 2-та въпросника се различават.

 

Резултати от възприятието на пациента. Друг важен набор от резултати включва възприемането на болката от пациента и тяхното удовлетворение от грижите. Първият включва измерване на промените във възприятието на болката във времето на нейния интензитет, продължителност и честота. Съществуват редица валидни инструменти, които могат да постигнат това, включително следното:

 

Визуална аналогова скала – това е 10-сантиметрова линия, която има описания на болката, отбелязани в двата края на тази линия, представляващи липса на болка до непоносима болка; пациентът е помолен да маркира точка на тази линия, която отразява възприеманата от него интензивност на болката. Има редица варианти за този резултат, включително числовата скала за оценка (където пациентът предоставя число между 0 и 10, за да представи количеството болка, което изпитва) и използването на нива на болка от 0 до 10, изобразени графично в кутии, които пациентът може да провери. Всички те изглеждат еднакво надеждни, но за по-лесно използване обикновено се използва или стандартната VAS, или цифровата рейтингова скала.

 

Дневник на болката – те могат да се използват за наблюдение на различни променливи на болката (например честота, която VAS не може да измери). За събирането на тази информация могат да се използват различни формуляри, но обикновено тя се попълва ежедневно.

 

Въпросник за болка на McGill – тази скала помага да се определят количествено няколко психологически компонента на болката, както следва: когнитивно-оценъчни, мотивационно-афективни и сензорни дискриминационни. В този инструмент има 20 категории думи, които описват качеството на болката. От резултатите могат да бъдат определени 6 различни променливи на болката.

 

Всички горепосочени инструменти са били използвани в различно време за наблюдение на напредъка на лечението на болки в гърба със SMT.

 

Удовлетвореността на пациентите засяга както ефективността на грижите, така и метода за получаване на тази грижа. Съществуват множество методи за оценка на удовлетвореността на пациентите и не всички от тях са проектирани да се използват специално за LBP или за манипулация. Въпреки това, Deyo разработи такъв за използване с LBP. Неговият инструмент изследва ефективността на грижите, информацията и грижата. Има и въпросник за удовлетвореност на пациентите, който оценява 8 отделни индекса (като например ефикасност/резултати или професионални умения). Черкин отбеляза, че въпросникът за специфично удовлетворение от посещението може да се използва за оценка на резултатите от хиропрактиката.

 

Последните проучвания показват, че доверието на пациентите и удовлетвореността от грижите са свързани с резултатите. Сеферлис установява, че пациентите са по-доволни и смятат, че са им предоставени по-добри обяснения за болката им от практикуващи, които използват мануална терапия. Независимо от лечението, силно доволните пациенти на 4-та седмица е по-вероятно от по-малко доволните пациенти да усетят по-голямо подобрение на болката през 18-месечното проследяване в проучване на Hurwitz et al. Goldstein и Morgenstern откриват слаба връзка между доверието на лечението в терапията, която са получили, и по-голямото подобрение на LBP. Често се твърди, че ползите, наблюдавани от прилагането на манипулационни методи, са резултат от вниманието и докосването на лекаря. Проучвания, директно тестващи тази хипотеза, са проведени от Hadler et al при пациенти с остро състояние и от Triano et al при пациенти с подостро и хронично състояние. И двете проучвания сравняват манипулацията с плацебо контрола. В проучването на Hadler контролът балансира за вниманието и честотата на времето на доставчика, докато Triano et al също добавиха образователна програма с препоръки за домашни упражнения. И в двата случая резултатите показват, че въпреки че вниманието, отделено на пациентите, е свързано с подобрение с течение на времето, пациентите, получаващи манипулационни процедури, се подобряват по-бързо.

 

Общи мерки за здравни резултати. Това традиционно е труден резултат за ефективно измерване, но редица по-нови инструменти показват, че може да се направи надеждно. Двата основни инструмента за това са Профилът на въздействието на болестта и SF-2. Първият оценява измерения като мобилност, придвижване, почивка, работа, социално взаимодействие и т.н.; вторият разглежда предимно благосъстоянието, функционалното състояние и цялостното здраве, както и 36 други здравни концепции, за да определи в крайна сметка 8 индекса, които могат да се използват за определяне на цялостното здравословно състояние. Елементите тук включват физическо функциониране, социално функциониране, психично здраве и други. Този инструмент е използван в много настройки и също така е адаптиран в по-кратки форми.

 

Мерки за физиологични резултати. Професията по хиропрактика има редица физиологични резултати, които се използват по отношение на процеса на вземане на решения за грижа за пациента. Те включват такива процедури като ROM тестване, тестване на мускулната функция, палпация, рентгенография и други по-рядко срещани процедури (анализ на дължината на краката, термография и други). Тази глава разглежда само физиологичните резултати, оценени ръчно.

 

Обхват на движение. Тази процедура на преглед се използва от почти всеки хиропрактик и се използва за оценка на увреждането, тъй като е свързано с функцията на гръбначния стълб. Възможно е да се използва ROM като средство за наблюдение на подобряването на функцията с течение на времето и следователно подобрение, свързано с използването на SMT. Човек може да оцени регионалното и глобалното лумбално движение, например, и да го използва като един маркер за подобрение.

 

Обхватът на движение може да бъде измерен чрез различни средства. Може да се използват стандартни гониометри, инклинометри и по-сложни инструменти, които изискват използването на специализирано оборудване и компютри. При това е важно да се вземе предвид надеждността на всеки отделен метод. Редица проучвания оценяват различни устройства, както следва:

 

• Закман намира използването на диапазонометъра за умерено надеждно,
• Нансел установи, че използването на 5 повтарящи се измервания на движението на шийните прешлени с наклонометър е надеждно,
• Либенсън установи, че модифицираната техника на Шробер, заедно с инклинометри и гъвкави гръбначни линийки, имат най-добрата подкрепа от литературата,
• Триано и Шулц откриха, че ROM за ствола, заедно със съотношенията на силата на тялото и миоелектричната активност, е добър индикатор за увреждане на LBP и
• редица проучвания установиха, че кинематичното измерване на ROM за подвижността на гръбначния стълб е надеждно.

 

Мускулна функция. Оценката на мускулната функция може да се извърши с помощта на автоматизирана система или с ръчни средства. Въпреки че мануалното мускулно тестване е често срещана диагностична практика в професията на хиропрактиката, има малко проучвания, демонстриращи клинична надеждност на процедурата и те не се считат за висококачествени.

 

Автоматизираните системи са по-надеждни и са в състояние да оценяват мускулни параметри като сила, мощност, издръжливост и работа, както и да оценяват различни режими на мускулна контракция (изотоничен, изометричен, изокинетичен). Hsieh установи, че иницииран от пациента метод работи добре за специфични мускули, а други проучвания показват, че динамометърът има добра надеждност.

 

Неравенство на дължината на крака. Много малко проучвания за дължината на краката са показали приемливи нива на надеждност. Най-добрите методи за оценка на надеждността и валидността на дължината на крака включват радиографски средства и следователно са подложени на излагане на йонизиращо лъчение. И накрая, процедурата не е проучена по отношение на валидността, което прави използването на това като резултат под въпрос.

 

Съответствие на меките тъкани. Съответствието се оценява както с ръчни, така и с механични средства, като се използва само ръка или се използва устройство като алгометър. Чрез оценка на съответствието, хиропрактикът търси да оцени мускулния тонус.

 

Ранните тестове за съответствие от Lawson показаха добра надеждност. Фишър открива повишение на съответствието на тъканите при субекти, участващи във физиотерапия. Waldorf установи, че склонността към сегментарна тъканна комплайънс има добра вариация на теста/повторния тест под 10%.

 

Толерантността към болката, оценена с помощта на тези средства, се счита за надеждна и Върнън установи, че е полезна мярка за оценка на цервикалната параспинална мускулатура след коригиране. Групата с насоки от Канадската асоциация по хиропрактика и Канадската федерация на регулаторните съвети по хиропрактика заключиха, че „оценките са безопасни и евтини и изглежда отговарят на състоянията и леченията, често срещани в хиропрактиката“.

 

 

Заключение

 

Съществуващите доказателства от изследвания относно полезността на гръбначното регулиране/манипулация/мобилизация показват следното:

 

1. Съществуват толкова или повече доказателства за използването на SMT за намаляване на симптомите и подобряване на функцията при пациенти с хроничен LBP, както и за употреба при остър и подостър LBP.
2. Използването на упражнения във връзка с манипулация вероятно ще ускори и подобри резултатите, както и ще сведе до минимум епизодичните рецидиви.
3. Имаше по-малко доказателства за използването на манипулация при пациенти с LBP и излъчваща болка в краката, ишиас или радикулопатия.
4. Случаите с висока тежест на симптомите могат да се възползват от насочване за комбинирано лечение на симптомите с лекарства.
5. Имаше малко доказателства за използването на манипулация за други състояния, засягащи кръста, и много малко статии в подкрепа на по-висок рейтинг.

 

Доказано е, че упражненията и успокоението са от полза предимно при хроничен LBP и проблеми с кръста, свързани с радикуларни симптоми. Налични са редица стандартизирани, валидирани инструменти, които помагат за улавянето на значимо клинично подобрение в хода на грижите за кръста. Обикновено функционалното подобрение (за разлика от простото докладвано намаляване на нивата на болка) може да бъде клинично значимо за наблюдение на отговорите на грижите. Прегледаната литература остава сравнително ограничена при прогнозиране на отговорите на грижите, приспособяване на специфични комбинации от режими на интервенция (въпреки че комбинацията от манипулация и упражнения може да е по-добра от упражнения самостоятелно) или формулиране на специфични за състоянието препоръки за честота и продължителност на интервенциите. Таблица 2 обобщава препоръките на екипа въз основа на прегледа на доказателствата.

 

 

Практически приложения

 

• Съществуват доказателства за използването на гръбначна манипулация за намаляване на симптомите и подобряване на функцията при пациенти с хроничен, остър и подостър LBP.
• Упражненията в комбинация с манипулация вероятно ще ускорят и подобрят резултатите и ще сведат до минимум повторението

 

В заключение,Станаха налични повече изследвания, основани на доказателства относно ефективността на хиропрактиката при болки в кръста и ишиас. Статията също така демонстрира, че упражненията трябва да се използват заедно с хиропрактиката, за да се ускори процеса на рехабилитация и допълнително да се подобри възстановяването. В повечето случаи хиропрактиката може да се използва за лечение на болки в кръста и ишиас, без нужда от хирургични интервенции. Въпреки това, ако е необходима операция за постигане на възстановяване, хиропрактикът може да насочи пациента към следващия най-добър медицински специалист. Информация от Националния център за биотехнологична информация (NCBI). Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика, както и до наранявания и състояния на гръбначния стълб. За да обсъдите темата, моля не се колебайте да попитате д-р Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900 .

 

Подготвен от д-р Алекс Хименес

 

 

Допълнителни теми: Сцинтика

 

Склерата се нарича по-скоро набор от симптоми, отколкото един вид увреждане или състояние. Симптомите се характеризират като излъчваща болка, изтръпване и усещане за изтръпване от седалищния нерв в долната част на гърба, през бедрата и бедрата и през единия или двата крака и в краката. Склерата обикновено е резултат от дразнене, възпаление или компресия на най-големия нерв в човешкото тяло, обикновено вследствие на херния диск или костно нахлуване.

 

 

ВАЖНА ТЕМА: EXTRA EXTRA: Лечение на болки в мускулите