Като приемате последващата информация по-долу, приблизително повече от 2 милиона души са ранени при автомобилни катастрофи всяка година и сред тези инциденти по-голямата част от замесените хора са диагностицирани с камшичен удар и/или нараняване на врата от медицински специалист. Когато сложната структура на шията е подложена на травма, може да възникне увреждане на тъканите и други медицински усложнения. Дисекцията на гръбначната артерия или VAD се характеризира с разкъсване, подобно на клапа, върху вътрешната обвивка на гръбначната артерия, отговаряща за кръвоснабдяването на мозъка. След разкъсването кръвта може да навлезе в артериалната стена и да образува кръвен съсирек, удебелявайки стената на артерията и често възпрепятствайки притока на кръв.

 

Благодарение на дългогодишния опит в практикуването на хиропрактика, VAD често може да последва след травма на шията, като тази, която се получава при автомобилна катастрофа или нараняване на камшичен удар. Симптомите на дисекция на вертебралната артерия включват болка в главата и шията, както и периодични или постоянни симптоми на инсулт, като затруднено говорене, нарушена координация и загуба на зрение. VAD, или дисекция на вертебралната артерия, обикновено се диагностицира с CT или MRI сканиране с контраст.

 

абстрактен

 

30-годишна жена е постъпила в спешно отделение с внезапна поява на преходна загуба на ляво периферно зрение. Поради анамнеза за мигренозни главоболия, тя е освободена с диагноза очна мигрена. Два дни по-късно тя потърси хиропрактика за основния симптом на силна болка във врата. Хиропрактикът подозира възможността за дисекция на вертебралната артерия (VAD). Не е извършена манипулация; вместо това беше получена MR ангиография (MRA) на шията, която разкри остър ляв VAD с ранно образуване на тромби. Пациентът е поставен на терапия с аспирин. Повторната ЯМР на шията 3? месеца по-късно разкрива разделяне на тромба, без прогресия до инсулт. Този случай илюстрира значението за всички доставчици на здравни услуги, които виждат пациенти с болки във врата и главоболие, да бъдат внимателни към симптоматичното представяне на възможна VAD в ход.

 

История

 

Дисекция на вертебралната артерия (VAD), водеща до инсулт, е рядко, но потенциално сериозно заболяване. Честотата на инсулт, свързан с вертебробазиларната система, варира от 0.75 до 1.12/100 000 човеко-години. Патологичният процес при VAD обикновено включва дисекция на стената на артерията, последвана известно време от образуване на тромби, което може да причини артериална оклузия или може да доведе до емболизация, причинявайки оклузия на един или повече от дисталните клони на вертебралната артерия, включително базиларната артерия, което може да бъде катастрофално. VAD обикновено се появява при пациенти, които имат присъща, преходна слабост в артериалната стена. В поне 80% от случаите първоначалните симптоми включват болка във врата със или без главоболие.

 

Много пациенти с VAD могат в ранните етапи да се обърнат към хиропрактики, търсещи облекчение от болки във врата и главоболие, без да осъзнават, че изпитват VAD. В много от тези случаи по-късно пациентът получава инсулт. Доскоро се предполагаше, че дисекцията (и последващият инсулт) е причинена от цервикална манипулативна терапия (CMT). Въпреки това, докато ранните проучвания откриват връзка между посещенията при хиропрактик и последващ инсулт, свързан с VAD, последните данни показват, че тази връзка не е причинно-следствена.

 

Този доклад за случая е илюстративен за сценария, при който пациент с недиагностициран VAD в еволюцията се е консултирал с хиропрактик за болка във врата и главоболие. След задълбочена анамнеза и преглед, хиропрактикът подозира VAD и не е извършил CMT. Вместо това пациентът беше насочен за по-нататъшна оценка, която откри VAD в ход. Смята се, че навременната диагноза и антикоагулантното лечение са предотвратили прогресията до инсулт.

 

Case Представяне

 

30-годишна иначе здрава жена се е консултирала с хиропрактик (DBF), съобщавайки за болка в шията отдясно в субокципиталната област. Пациентката съобщава, че 3 дни преди това е отишла в спешното отделение на местната болница (ЕД) поради внезапно начало на загуба на ляво периферно зрение. Визуалните симптоми пречеха на способността й да вижда през лявото око; това беше придружено от „изтръпване“ в левия й клепач. Около 2 седмици преди това посещение при ЕД тя е преживяла епизод на остра лява болка във врата със силно лявостранно главоболие. Тя също така разказа история на мигренозно главоболие без продром. Тя беше освободена от ЕД с предварителна диагноза очна мигрена. Никога преди това не е била диагностицирана с очна мигрена, нито е имала някакви зрителни нарушения с предишните си мигрени.

 

Малко след отзвучаване на левостранните очни симптоми, тя внезапно развила болка в шията отдясно без провокация, за което потърсила хиропрактика. Тя също така съобщава за преходен епизод на дясното зрително смущение, настъпил същия ден. Това беше описано като внезапно замъгляване, което беше с кратка продължителност и се разреши спонтанно по-рано в деня на представянето й за хиропрактика. Когато се яви за първичен преглед по хиропрактика, тя отрече текущите зрителни нарушения. Тя каза, че не изпитва изтръпване, парестезия или двигателна загуба в горните или долните крайници. Тя отрече атаксия или затруднения с баланса. Медицинската история е забележителна за раждане 2 месеца преди първоначалното представяне. Тя заяви, че нейните мигренозни главоболия са свързани с менструалния й цикъл. Семейната анамнеза е забележителна за спонтанна възходяща аневризма на гръдната аорта при по-голямата й сестра, която е била на около 30?годишна възраст, когато е възникнала нейната аневризма.

 

Изследвания

 

Въз основа на историята на внезапна поява на силна болка в горната част на шийката на матката и главоболие със зрителни нарушения и изтръпване на окото, DC беше загрижен за възможността за ранна VAD. Назначена е спешна MR ангиография (MRA) на шията и главата, заедно с ЯМР на главата. Не е извършен преглед или манипулация на шийния отдел на гръбначния стълб поради подозрението, че болката във врата е свързана с VAD, а не с „механично“ цервикално разстройство.

 

MRA на шията показа, че лявата гръбначна артерия е малка и неправилна по калибър, простираща се от цефалада на ниво C7 до C2, в съответствие с дисекция. Имаше открит истински лумен с обкръжаващ маншет с Т1 хипер интензитет, в съответствие с дисекция със субинтимален тромб в рамките на фалшивия лумен (фигури 1 и ?2). ЯМР на главата с и без контраст, и ЯМР на главата без контраст, не бяха забележителни. По-конкретно, нямаше вътречерепно разширение на дисекцията или доказателства за инфаркт. MR перфузията на мозъка не разкрива фокални перфузионни аномалии.

 

 

 

Диференциална диагноза

 

ED освободи пациентката с предварителна диагноза очна мигрена, поради нейната анамнеза за мигренозни главоболия. Въпреки това пациентката заяви, че главоболието отляво е нетипично като нищо, което някога съм изпитвала. Предишните й мигрени са били свързани с менструалния цикъл, но не и с промени в зрението. Никога преди това не е била диагностицирана с очна мигрена. MRA на цервикалния регион разкри, че пациентът действително има остра дисекция с образуване на тромби в лявата вертебрална артерия.

 

лечение

 

Поради потенциала за предстоящ инсулт, свързан с остра VAD с образуване на тромби, пациентът е приет в неврологичната служба за инсулт за внимателно неврологично наблюдение. По време на приема пациентката не е имала рецидив на неврологичен дефицит и главоболието й се е подобрило. Тя е изписана на следващия ден с диагноза лява VAD и преходна исхемична атака. Тя беше инструктирана да избягва енергични упражнения и травми на шията. Ежедневно се предписва аспирин (325?mg), който трябва да продължи 3? месеца след изписването.

 

Резултат и последващи действия

 

След изписване от инсулт, пациентката не е имала повторна поява на главоболие или зрителни смущения, а симптомите на болката в задната част на врата са отзвучали. Повторно изображение се извършва 3 месеца след представянето, което демонстрира подобрен калибър на шийната лява вертебрална артерия с разделяне на тромба в фалшивия лумен (Фигура 3). Изобразяването на вътречерепния компартмент остава нормално, без данни за интервален инфаркт или перфузионна асиметрия.

 

 

Дискусия

 

Счита се, че патофизиологичният процес на VAD започва с дегенерация на тъканите на медиално-адвентиалната граница на гръбначната артерия, което води до развитие на микрохематоми в стената на артерията и в крайна сметка до артериално разкъсване. Това може да доведе до изтичане на кръв в артериалната стена, причинявайки запушване на лумена с последващо образуване на тромби и емболизация, което води до инсулт, свързан с един от клоните на вертебралната артерия. Този патологичен процес е подобен на този при спонтанна дисекация на каротидна артерия, спонтанна торакална аортна дисекация и спонтанна дисекция на коронарна артерия. Всички тези състояния обикновено се срещат при по-млади възрастни и някои спекулират, че може да са част от общ наследствен патофизиологичен процес. Забележителен в този случай е фактът, че по-голямата сестра на пациента е претърпяла спонтанна аневризма на гръдната аорта (вероятно дисекация) на приблизително същата възраст (30? години), на която е била тази пациентка, когато е преживяла VAD.

 

Докато дисекцията често е внезапна, луминалният компромис и усложненията на VAD могат да се развият постепенно, което води до различни симптоми и представяне, в зависимост от стадия на заболяването. Самата дисекция, която се развива известно време преди началото на невралната исхемия, може да предизвика стимулиране на ноцицептивни рецептори в артерията, причинявайки болка, която най-често се усеща в горната част на шийния отдел на гръбначния стълб или главата. Едва след като патофизиологичният процес прогресира до точката на пълна артериална оклузия или образуване на тромби с дистална емболизация, настъпва пълната проява на инфаркт. Въпреки това, както е илюстрирано в този случай, неврологичните симптоми могат да се развият рано в процеса, особено в случаите, в които истинският лумен демонстрира значително намаляване на калибъра в резултат на компресия.

 

Има няколко интересни аспекта в този случай. Първо, това подчертава важността клиницистите на гръбначния стълб да бъдат нащрек за възможността това, което може да изглежда като типична „механична“ болка във врата, може да бъде нещо потенциално по-зловещо, като VAD. Внезапната поява на силна субокципитална болка, със или без главоболие и придружаващите неврологични симптоми, свързани с мозъчния ствол, трябва да предупреди клинициста за възможността за VAD. Както в случая, докладван тук, пациентите с анамнеза за мигрена обикновено описват главоболието като различно от обичайната им мигрена. Трябва да се извърши внимателен неврологичен преглед, като се търсят възможни фини неврологични дефицити, въпреки че неврологичното изследване често ще бъде отрицателно в ранните стадии на VAD.

 

Второ, триада от симптоми предизвика загриженост, че пациентът може да изпитва VAD в ход. Триадата на симптомите включва: (1) спонтанно начало на силна болка в горната част на шийката на матката; (2) силно главоболие, което е ясно различно от обичайните мигренозни главоболия на пациента; и (3) неврологични симптоми, свързани с мозъчния ствол (под формата на преходно зрително нарушение). По-специално, внимателният неврологичен преглед е отрицателен. Въпреки това историята беше достатъчна загриженост, за да предизвика незабавно разследване.

 

Когато се подозира VAD, но няма откровени признаци на инсулт, е показано незабавно съдово изображение. Въпреки че оптималната образна оценка на VAD остава спорна, MRA или CTA са диагностичните изследвания на избор, предвид отличното им анатомично очертаване и способност за оценка на усложнения (включително инфаркт и промени в мозъчната перфузия). Някои се застъпват за използването на доплер ултразвук; обаче, той има ограничена полезност, като се има предвид хода на гръбначната артерия на шията и ограничена оценка на гръбначните артерии, главоглави до началото. Освен това е малко вероятно ултразвуковото изображение да позволи визуализация на самата дисекция и по този начин може да бъде отрицателно при липса на значителна артериална оклузия.

 

Трето, този случай е интересен в светлината на противоречията относно манипулацията на шийката на матката като потенциална „причина“ за VAD. Докато докладите за случаи представят пациенти, които са преживели инсулт, свързан с VAD след манипулация на шийката на матката, и проучванията за контрол на случаите са открили статистическа връзка между посещенията при хиропрактики и инсулта, свързан с VAD, по-нататъшно изследване показва, че връзката не е причинно-следствена. Cassidy et al установиха, че пациент, който преживява инсулт, свързан с VAD, е също толкова вероятно да е посетил лекар по първична медицинска помощ, както и да е посетил хиропрактик преди инсулта. Авторите предполагат, че най-вероятното обяснение за статистическата връзка между посещенията при хиропрактики и последващите VAD е, че пациент, който изпитва първоначалните симптоми на VAD (болка във врата със или без главоболие), търси медицинска помощ за тези симптоми (от хиропрактик, първичен практикуващ лекар или друг вид практикуващ), след което впоследствие преживява инсулта, независимо от каквото и да е действие, предприето от практикуващия.

 

Важно е да се отбележи, че въпреки че има съобщени случаи на дисекция на каротидна артерия след манипулация на шийката на матката, проучванията за контрол на случаите не са открили тази връзка. Първоначалните симптоми на каротидна дисекция (неврологични симптоми, с болка във врата и главата по-рядко срещани от VAD), аортна дисекация (внезапна поява на силна, „разкъсваща“ болка) и дисекация на коронарната артерия (остра силна болка в гърдите, камерно мъждене) е вероятно да карат индивида незабавно да потърси грижи за ЕД, вместо да търси хиропрактика. Въпреки това, VAD има привидно доброкачествени първоначални симптоми – болка във врата и главоболие – които са симптоми, които често карат пациентите да търсят хиропрактика. Това може да обясни защо само VAD се свързва с посещения при хиропрактики, докато тези други видове дисекции не са; пациенти с тези други състояния, които имат много по-тревожни симптоми, просто не се представят на хиропрактиките.

 

Този случай е добър пример за пациент с VAD в ход, който се представя на хиропрактик с цел търсене на облекчение на болката във врата. За щастие, хиропрактикът беше достатъчно проницателен, за да установи, че симптомите на пациента не предполагат „механично“ нарушение на шийния отдел на гръбначния стълб и беше извършено подходящо диагностично изследване. Въпреки това, ако е била извършена манипулация, VAD, който вече е бил в ход от естествената история, може да бъде обвинен в манипулация, след като е бил открит при MRA изображения. За щастие, в този случай хиропрактикът успя да помогне за ранно откриване и лечение и впоследствие инсулт вероятно беше предотвратен.

 

Учебни точки

 

• Представен е случай, при който пациент е видял хиропрактик, докато е търсил лечение за болка в шията, и анамнезата е породила загриженост за възможна дисекция на вертебралната артерия (VAD).
• Вместо да осигури манипулативно лечение, хиропрактикът насочи пациента за усъвършенствано изображение, което потвърди диагнозата VAD.
• Случаят илюстрира колко е важно да се обръща внимание на фините исторически фактори при пациенти с VAD.
• Той също така служи като пример за пациент с VAD в ход, който търси услугите на хиропрактик за първоначалните симптоми на разстройството.
• В този случай е настъпило ранно откриване на дисекцията и пациентът е имал пълно възстановяване без последващ инсулт.

 

Благодарности

 

Авторите биха искали да признаят съдействието на Pierre Cote, DC, PhD, за неговата помощ при прегледа на този ръкопис.

 

Бележки под линия

 

Сътрудници: Всички автори признават, че са допринесли за следното за представянето на този ръкопис: концепция и дизайн, изготвяне на ръкописа, критични ревизии на ръкописа, преглед на литературата и препратките и корекция на окончателния ръкопис.

 

Конкурентни интереси: Няма обявени.

 

Съгласие на пациента: Получава се.

 

Произход и партньорска проверка: Не е поръчано; външно партньорска проверка.

 

Информация от Националния център за биотехнологична информация (NCBI). Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика, както и до наранявания и състояния на гръбначния стълб. За да обсъдите темата, моля не се колебайте да попитате д-р Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900 .

 

Цитирано от д-р Алекс Хименес

 

 

Допълнителни теми: Уелнес

 

Цялостното здраве и уелнес са от съществено значение за поддържането на правилното психическо и физическо равновесие в тялото. От хранене на балансирано хранене, както и упражняване и участие в физически дейности, за да спите здравословно време на редовна основа, следвайки най-добрите съвети за здраве и уелнес може в крайна сметка да спомогне за поддържането на цялостното благосъстояние. Яденето на много плодове и зеленчуци може да помогне много на хората да станат здрави.

 

 

ВАЖНА ТЕМА: EXTRA EXTRA: Лечение на болки в мускулите