Подход за образна диагностика на гръбначна травма, част I

Управление на образна диагностика:

• Травма на гръбначния стълб и рентгенови варианти, симулиращи заболяване
• Шийни прешлени
• Артрит
• Неоплазми
• Инфекция
• Постхирургичен цервикален гръбначен стълб

 

 

• Кранио-цервикалната и горната цервикална стабилност зависи от напречните, горните и долните ленти на лигамента C1-C2, аларните връзки, заедно с няколко други връзки

 

 

 

Травма на шийката на матката

• C/S е уязвим за нараняване. Защо?
• Стабилността е пожертвана за по-голяма мобилност
• Шийните прешлени са малки и прекъснати от множество отвори
• Главата е непропорционално тежка и действа като необичаен лост, особено когато силите действат срещу твърд торс
• Освен това C/S е склонен към дегенерация, което го прави по-уязвим към травми
• При малките деца връзките са по-луксозни в сравнение с непропорционално големия размер на главата
• При децата опорната точка на движението е в C2/3, което прави нараняванията по-чести в горната C/S и краниоцервикалната връзка. При деца SCIWORA може да се появи, когато няма данни за фрактура
• При възрастни опорната точка на движението е на C5/6, което прави по-ниското C/S по-уязвимо към травма, особено при екстремни огъвания
• Травма на шийката на матката, категоризирана според механизмите на нараняване (класификация на Харис и Мирвис)

 

Хиперфлексионна травма: стабилна срещу нестабилна

• Flexion teardrop Fx (най-тежката фрактура, нестабилна)
• Двустранна фасетна дислокация (тежко нараняване без фрактура, нестабилна)
• Предната сублуксация (потенциално нестабилна) може да бъде много фино нараняване
• Clay Shoveller Fx (понижаване на C/S SP, стабилно)
• Проста клиновидна компресия (най-доброкачествени Fx, стабилни)
• Хиперфлексия-ротация с едностранна фасетна дислокация
• Получете задълбочена история
• Извършете физически преглед, включително неврологичен преглед
• Помислете за критериите на NEXUS (национални Спешна рентгенография Проучване на използването)

 

Техники за изобразяване:

• Започва с рентгенография, особено в случаите без значителен неврологичен компромис
• Първо ясно неутрален страничен изглед
• Ако рентгенографията е безполезна, но има голяма вероятност от тежка травма и неврологичен дефицит, е необходимо CT сканиране без контраст
• Помислете за CT сканиране при пациенти със съществуващи промени: напреднала спондилоза, DISH, AS, RA, следоперативни гръбначни заболявания, вродени аномалии (синдром на Klipel-Feil и др.)

 

Вертикална компресия:

• Джеферсън, известен още като спукване на Atlas Fx (нестабилен, особено ако напречният лигамент е скъсан, парализа на въжето само в 20-30%)
• Защо? Поради разпадане на фрагменти и разширяване на канала
• Пусков ефект на гръдния или лумбалния гръбначен стълб (нестабилен, може да възникне парализа на кордата)

 

 

Как да оцените рентгеновите снимки на гръбначния стълб в случаи на травма:

• Конструирайте 5 линии в страничен изглед
• Обърнете внимание дали фасетите са добре подравнени и симетрични
• Осигурете симетрия на височината на диска
• Обърнете внимание на всяко разширяване или раздуване на междугръбначното разстояние
• Внимателно прегледайте превертебралните меки тъкани
• Оценете атланто-дентален интервал (ADI)

 

 

• В случаи на травма, оценете и изчистете първо странично неутрално
• Не правете флексирани и разширени изгледи в остри случаи, преди рентгеновите лъчи или CT сканирането да изключат значителна нестабилност
• Обърнете специално внимание на превертебралните меки тъкани
• Ако е по-дебело от нормалните граници, помислете за тежко посттравматично кървене
• Тънката асиметрия и разширяване на задната височина на диска и фасетите с междугръбначно ветрило може да бъде ключова характеристика на значително разкъсване на задните връзки

 

 

Хиперфлексионни наранявания (M/C механизъм)

• По-често при субаксиални C/S C-3-C7)
• Нестабилни наранявания:
• Флексионна капковидна фрактура (M/C C5 & C6) v. нестабилна
• Основни характеристики на rad:

• Голям триъгълен преден фрагмент на тялото с форма на сълза
• Раздуване на SPs, заден диск и разширяване на фасетата, което показва разкъсване на главни гръбначни връзки и нестабилност
• Задното изместване на фрактурата на тялото на прешлените предполага директна компресия на предната връв/съдове
• Изпъкнала превертебрална мека тъкан >20 mm при C6-7
• 80% от случаите могат да бъдат парализирани на място или да развият значителна парализа скоро след това

 

 

Остра травма на шията. Какви са жизненоважните рентгенографски характеристики? Каква е диагнозата?

 

 

• CT сканиране без контраст със сагитална реконструкция. Забележка C7 Flexion teardrop Fx.
• CT може да помогне при по-нататъшно очертаване и предоперативно планиране
• Може да последва MR образна диагностика и оценка на неврологичното увреждане

 

 

• Чувствителен към течности (Т2) сагитален ЯМР срез на фрактура на флексионна сълза при С4 и евентуално С5
• Обърнете внимание на лезия с висока интензивност на сигнала в връвта и околните връзки, което показва оток и исхемия на връвта
• Управление: неврохирургично със спинална фузия
• Усложнения:
• Квадриплегия/параплегия
• Респираторни усложнения
• Инвалидност, промени в качеството на живот
• Намалена продължителност на живота

 

 

• Двустранна фасетна дислокация (нестабилна)
• Механизъм: нараняване при флексия-дистракция
• Ключова рентгенография: предно изместено тяло 50% или повече
• Фасетите се отменят и заключват (може да бъде кацнало ляво изображение)
• Голямо разкъсване на връзки
• Вероятност от тежка компресия и парализа
• Пациентите с отпуснати връзки и дегенеративни промени са изложени на по-висок риск
• Първоначалната рентгенова снимка е първата стъпка

 

 

CT сканирането без контраст е от решаващо значение:

 

 

• По-нататъшно очертаване на това нараняване
• Фасетни фрактури, фрактура на педикул
• Планиране на управлението

Чувствителен на сагитална течност ЯМР на двустранна C5 фасетна дислокация, значително исхемично увреждане на връвта и наранявания на задните меки тъкани

 

 

• Управление:
• Рентгенография, след това CT сканиране, след това незабавно затворено намаляване (особено ако пациентът е в съзнание)
• Следва в някои по-сложни случаи от ЯМР и след това хирургична помощ
• Ако пациентът е буден и неврологично стабилен, КТ и затворената редукция са достатъчни
• Сложните случаи и неуспешната затворена редукция може да изискват хирургична стабилизация
• Усложнения: гръбначен мозък нараняване и парализа
• Забавена отпуснатост и нестабилност на лигаментите

 

 

• • Едностранна фасетна дислокация (флексионно-ротационно увреждане) по-малко тежко от двустранната дислокация
  • Най-често пропуснато нестабилно нараняване на шийката на матката при рентгенография
  • Ключови характеристики на радиацията: тялото, транслирани отпред 25% фасети изглеждат неподравнени и замъглени, SP се завъртат при изгледи отпред
  • Клинично може да се представи като едностранна радикулопатия, esp. C6 или C7
  • CT сканиране е необходимо за оценка на допълнителни фрактури на фасет/педикул
  • Оценка преди намаляване и планиране на грижите
  • Управление: затворено намаляване напр. при пациент в съзнание
  • Усложнения: остра дискова херния/ретропулсия, разхлабване на лигаментите, неврологични наранявания

Подход за изобразяване на гръбначна травма

Ресурси:

• emedicine.medscape.com/article/824380-overview
• emedicine.medscape.com/article/248236-overview#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-overview#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html