Подход за изобразяване на гръбначния тракт за диагностика Част II

Нараняване при хиперекстензия

• Hangman's Fx, известен още като травматична спондилолистеза на C2 с фрактура на pars interarticularis или pedicles (нестабилна)
• MVA е най-честата причина
• Механизъм: остра хиперекстензия на горния C/S, подобна на съдебно обесване (никога всъщност не е виждано и повечето смъртни случаи се дължат на задушаване)
• Вторичната флексия може да разкъса PLL и диска
• Свързани наранявания: 30% имат други c-гръбначни удари, особено удължаване на сълза при C2 или C3 поради откъсване от ALL
• Парализата на връвта може да се появи само в 25% поради дисоциация на костни фрагменти и разширяване на канала

• Hangman fx и удължаване сълза
• Дегенерацията на шийката на матката и предишното сливане са ключов предразполагащ фактор поради липсата на мобилност и гъвкавост, което прави C/S лесен за счупване
• Образна диагностика: първоначална рентгенография, след това CT, която помага за по-нататъшно очертаване на друго нараняване като фасет/педикул Fx. ЯМР може да помогне, ако е усложнен от увреждане на прешлен A.
• Лечение: ако нараняване тип 1, след това затворена редукция и твърда яка за 4-6 седмици, ореол, ако тип 2 (>3-5 mm изместване) Fx/нестабилност, предно или задно сливане на гръбначния стълб при C2-3, ако тип 3 Fx (>5 -мм изместване)

 

 

• Удължаване сълза Fx (стабилно) потенциално нестабилно, ако се постави в удължение
• Авулсия на долно предно тяло от ALL. По-често се наблюдава при възрастни хора с насложена C/S спондилоза
• Ключова рентгенография: по-малък предно-долен ъгъл на тялото, без нарушаване на лигаментното подравняване. Обикновено при C2 или C3 поради внезапна хиперекстензия и ALL avulsion
• Усложнение: синдром на централната връв (m/c непълна травма на връвта), напр. при насложена спондилоза и стеноза на канала от отпуснатост на ligamentum flavum и остеофити
• Управление: твърда яка изолация

 

 

Вертикално (аксиално) нараняване при компресия

• Jefferson Fx (наречен на британския неврохирург, който го дефинира) (нестабилен, но неврологично непокътнат Fx) 7% от всички C/S наранявания. Стабилността зависи от това дали напречният лигамент е непокътнат или разкъсан, което може да се отбележи чрез надвисване на C1 странични маси над C2 >5 mm комбинирано (ляво изображение)
• Механизъм: компресия на C1 (напр. гмуркане в плитки води), причиняваща избухване на Fx-класически 4-части от предната и задната арка на C1. Съществуват вариации.
• Усложнения: 50% показват други C/S Fx, 40% показват Odontoid C2 Fx, esp. ако възникнат удължаване и аксиално натоварване

 

 

• Образна диагностика: рентгенография, последвана от CT сканиране за оценка на субаксиалното увреждане и сложността на увреждането на C1. Обърнете внимание на Jefferson Fx със стълб и напречен отвор fx, изискващ задно тилно-цервикално сливане (долно изображение вдясно).
• Управление: имобилизация на твърда яка, ако напречният лигамент е непокътнат. Halo скоба или сливане, ако напречният лигамент е разкъсан

 

 

Наранявания на шийката на матката с различни механизми на травма

• Фрактури на одонтоидния процес:
• Те се случват с различни механизми, флексия, екстензия, странична флексия. Възрастните хора с насложена спондилоза са изложени на по-висок риск.
• Класификация на Anderson & D'Alonzo (по-долу). Тип 2 е най-често срещаният и най-нестабилният. Тип 3 има най-добри шансове за излекуване на d/t по-масивно кървене в тялото на C2 и по-добър лечебен потенциал.
• Образна диагностика: рентгенографията може да пропусне някои Fx. CT сканирането е от съществено значение.
• При рентгенография отбелязват накланянето на Dens при странични и APOM изгледи. CT ще разкрие нараняването и ще го класифицира.
• Усложнения: нараняване на връвта, несрастване

 

 

• CT сканиране: фрактура на зъбната кост от тип 2 (нестабилна)
• Управление: тип 1 (авулсия на аларния лигамент) най-стабилно се наблюдава и се лекува с твърда яка.
• При млади пациенти брекета Halo се използва за лечение на тип 2
• По-възрастните пациенти не понасят Halo
• Оперативно сливане на C1-2, ако е нестабилен Dx и са налице признаци на връв или други усложняващи фактори

 

 

Нормални рентгенографски варианти и аномалии, симулиращи патология

• Pediatric гръбначен стълб изглежда различно, особено в деца под 10-годишна възраст.
• Нормални вариации; ADI 5 mm и може да се увеличи или намали при огънати/разширени изгледи с 1-2 mm
• C2-3 може да се появи като псевдо-сублуксация поради нормална отпуснатост на лигаментите при деца (по-долу стрелката)
• Телата на детските прешлени обикновено са по-тесни и вклинени отпред поради наличието на хрущялна тъкан

• Изгледът APOM изглежда различен при децата и известна асиметрия на ставните маси на C1 е нормална (под горното изображение) и не трябва да се бърка с Jefferson Fx
• При възрастни всяка асиметрия или „надвисване“ на ставните маси на C1 е патологична и може да показва Jefferson fx

 

 

• Стандартните центрове за осификация на Atlas synchondrosis при деца не трябва да се бъркат с фрактури

 

 

• Персистиращият костен терминал на Бергман е типичен вариант/аномалия на упорития необединен център на осификация и не трябва да се бърка с тип odontoid fx

• Os odontoideum
• Необединен център за растеж, който понастоящем се счита за незабелязано нараняване, което нарушава нормалния растеж при дете под 5-годишна възраст
• Може да е причина за нестабилност на C1-2 и трябва да бъде оценена със сгънати и разширени изгледи на шийката на матката
• Не трябва да се бърка с фрактура тип 2 Dens, тъй като обикновено повече демонстрира по-голяма минерализация на костта

 

 

• Непълна двустранна агенезия на С1 задна арка
• Аномално затваряне на С1 задна арка
• Не трябва да се бърка с фрактура
• Въпреки това, в някои случаи след травма могат да се развият локални симптоми или симптоми на връв
• Сравнително рядка аномалия, развиваща се поради неуспешна хондрогенеза и осификация на задните центрове на осификация на Атласа

 

 

• Пациентите със синдром на Даун могат да страдат от повишена отпуснатост на лигаментите и други аномалии
• Повишен риск от сублуксация при C1-2

 

 

• Burst Fx (нестабилен) 2-колони са повредени
• Механизъм: аксиално натоварване с честа флексия след падания и MVAs
• Гръдно-лумбалната област е най-уязвима поради увеличената опорна точка на движение
• Ключова рентгенография: остра компресионна фрактура и колапс на телесната височина, ретропулсия на задната част на тялото и остра кифотична деформация в страничен изглед
• На преден изглед: интерпедикуларно разширение (под жълтата стрелка), регионален оток на меките тъкани (под зелената стрелка)

 

 

• Образна диагностика: рентгенографията трябва да бъде последвана от CT сканиране без контраст
• ЯМР, ако е неврологично нестабилен поради нараняване на връвта или конуса
• Усложнения: увреждане на връвта от остро ретропулсирани костни фрагменти
• Управление: неоперативно, ако е неврологично непокътнато и <50% тялото е ретропулирано с минимална кифоза
• Оперативно (фузия) при ретропулсиране на 50% или повече тялото, ламинарен/педикул Fx, неврокомпрометиран

 

 

18-годишна жена след инцидент с батут

• AP и странични изгледи L/S
• Обърнете внимание на остра компресионна фрактура, тялото на прешлен се простира до задните елементи
• Разширяване на междугръбначното разстояние между T11-T12 (под стрелката)
• Радиопрозрачната фрактурна линия се вижда през тялото на Т12 в AP проекцията
• Извършено е CT сканиране

 

 

• Сагитално реконструирани торакални и лумбални CT срезове в костния прозорец
• Обърнете внимание на остра компресионна фрактура, тялото на Т12 се простира в педикул и ламина
• Dx: Вероятна фрактура на T12
• Извършена е MR образна диагностика

 

 

• T2 Wl сагитален ЯМР
• Находки: остра компресионна фрактура на тялото T12, простираща се до задните елементи, причинявайки раптура на междугръбначни и flavum връзки
• Отбелязва се лека компресия на дисталната връв над конуса с минимална аномалия на сигнала
• Dx: Вероятна фрактура

 

 

• Chance Fx, известен още като (Fx на предпазния колан) – е нараняване при огъване и разсейване (нестабилно)
• M/C в долната част на гръдния кош-горната лумбална
• Всички 3 колони се провалят: колона 3 е разкъсана от разсейване, колони 1 и 2 се провалят при компресиране (класификация на Денис)
• Причини: MVA, падания
• Образна диагностика: първоначалната рентгенова снимка трябва да бъде последвана от CT сканиране без контраст за оценка на ретропулсията на костните фрагменти/компресията на канала. ЯМР може да помогне за оценка на потенциалното увреждане на въжето и разкъсване на връзки
• Управление: неоперативна имобилизация, ако невро непокътнато
• Оперативна декомпресия и сливане

 

 

Подход за изобразяване на гръбначна травма

Ресурси:

• emedicine.medscape.com/article/824380-overview
• emedicine.medscape.com/article/248236-overview#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-overview#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html