Подходът за диагностично изобразяване на лакътя: Ел Пасо, Тексас.

Остра травма на лакътя

• При възрастни: Радиална глава Fx е m/c (33%) и представлява 1.5-4% от всички фрактури. Етиология: FOOSH с пронирана предмишница. Свързани наранявания: разкъсвания на колатералните връзки на лакътя. EssexLoprestiFx с разкъсване на междукостната мембрана и дислокация на дисталната радио-улнарна става (DRUJ)
• Ужасна триада: на радиалната глава Fx, изкълчването на лакътя и короноидния процес Fx (обикновено се отбива от Brachialis M)
• Образна диагностика: 1-ва стъпка е рентгенография със серия на лакътя, CT сканирането може да помогне в сложни случаи, ЯМР при нараняване на лигаментите.
• При деца: Супракондиларен ефект на дисталната раменна кост представлява 90% от острата травма. Винаги е д/т случайна травма с FOOSH и изпънат лакът, рядко <5% със сгънат лакът. Повечето Supracondylar Fx се срещат при деца <10 г. Мъже>Жени. Усложнения: неправилно сливане в cubitus varus или деформация на Gunstock, съдово увреждане и синдром на остър исхемичен компартмент с контрактура на Volkmann
• Образна диагностика: 1-ва стъпка рентгенография може да бъде достатъчна. КТ понякога се използва в сложни случаи.

 

 

• радиална глава (RH) Fx: Класификацията на Мейсън помага да се определи степента на сложност и начина на лечение
• Тип 1- неразместен е m/c и стабилни, съдържащи се от връзки. Рентгенографията може да бъде много фина и оценката на анормалните мастни подложки на лактите е от решаващо значение и често единствената диагностична улика
• Тип 2- изместен с 2 mm или > с ротационен блок
• Тип 3- раздробени >2-3 фрагмента и
• Тип 4 се представя с RH fx, задна лакътна дислокация и понякога фрактура на короноидния процес, често d/t Brachialis M avulsion
• Rx: Тип 1, управляван неоперативно чрез обездвижване и рехабилитация при движение. Въведете 2- ORIF, ако е ротационен блок. Тип 3 и 4, ORIF и RH резекция или RH артропластика

 

• Обърнете внимание на необичайно изместена предна мастна подложка (оранжева стрелка) и появата на задната мастна подложка (зелена стрелка), която обикновено е дълбоко в олекранната ямка и не се вижда, освен ако остра хемартроза или друго развитие на излив са най-надеждните индикатори за вътреставни лакът Fx

 

 

• Мейсън тип 1 RH Fx може да бъде v. тънък и пропуснат. Рентгенографското търсене трябва да включва внимателна оценка на положителните признаци на мастна тъкан. Обърнете внимание на предното изместване на мастната подложка, известно още като Sail знак и наличието на след мастната подложка d/t остро кървене

 

 

 

• Монтеджа фрактура-изкълчвания: prox 1/3 лакътна шахта Fx. със съпътстваща дислокация на PRUJ (радиална глава). FOOSH нараняване. Деца 4-12 г. Рядко при възрастни.
• Рентгеновите лъчи лесно разкриват улнарния Fx, но радиалната дислокация на главата може да бъде фина и понякога пропусната. Това е сериозно нараняване, водещо до увреждане на лакътя, ако Dx се забави с 2-3 седмици или не се лекува. Рентгеновите лъчи обикновено са достатъчни:Rx: кастинг срещу оперативен.

 

 

 

• Supracondylar Fx: това е M/C лакът Fx при деца.
• Особено неизместените типове 1 (горе вдясно) са трудни за Dx. Аномалията на "мастните възглавнички" и нарушението на предната раменна линия и радиокапителната линия често са най-надеждни
• Тип 3 крие особено висок риск от контрактура на Фолкман (съдова исхемична некроза на предния мускулен компартмент на предмишницата

 

 

 

Оплаквания от лакътя при млад спортист

 

• Епикондил Fx: чести педиатрични наранявания, около 10%. По същество авулзия Fx и разкъсване на MUCL. Медиалният епикондил е m/c Fx. FOOSH е m/c механизъм.M>F. Ако е минимално изместен или неразместен, може да се третира с отливка, напр. в недоминираща ръка. Ако се измести, както в този случай, изисквайте ORIF.
• Медиалният епикондил авулсивен Fx в млад бейзболен питчър е измислен като „лакът на малката лига“ през 60-те години и сега трябва да се избягва, за да се избегне объркване
• OCD на Capitellum е често срещано атлетично нараняване, причинено от повтаряща се компресия/флексия. OCD трябва да е DDx от болестта на Panner или остеохондрит, който обикновено се представя при по-млади пациенти
• Трудността при диагностицирането може да произтича от множествена апофиза около лакътя (виж CRITOE)
• Образна диагностика: 1-ва стъпка: рентгенови лъчи, последвани от ЯМР и MR-артрограма, ако е показано.
• CT може да помогне при сложна оценка на нараняването. ЯМР и MSKUS могат да помогнат при нараняване на връзките.

Артрит на лакътя

 

• DJD на лакътя е необичайно и обикновено 2-ро след травма, професия, CPPD, OCD на капителума или друга патология. Клинично: болка, намален ROM esp. в доминантно рамо, влошаване на ADL. Загуба на терминална флексия и екстензия. 50% развиват улнаркомпресивна невропатия. Rx: консервативен, артроскопски дебридмент/отстраняване на остеофити, капсулно освобождаване. При по-възрастни пациенти и неактивни пациенти може да се използва тотална лакътна артропластика (TEA).
• Образна диагностика: рентгенографията е достатъчна, КТ помага при предоперативното планиране

 

 

• Възпалителен артрит: RA на лакътя е често (20-50%) и деструктивен d/t синовит, панус, кост/хрущял, и лигаментно разрушаване/отпуснатост. Клинично: започва след появата на симптомите на ръцете със, симетричен оток, болка, намален ROM, флексионна контрактура. Наличието на ревматоидни възли може да се отбележи по протежение на олекранона и задната част на предмишницата. Rx: DMARD, оперативно възстановяване на сухожилията.
• Образна диагностика: рентгенография с ранен неспецифичен излив (мастни възли), по-късно: ерозии, симетричен JSL, остеопения. MSK US помага на ранния Dx. ЯМР разкрива синовит; костният оток корелира с преерозивни рентгенови находки, синовиално усилване на FS T1+C.
• Подагрозен артрит: може да засегне лакътя, но по-малко, отколкото в долния крайник. Олекранонов бурсит, причиняващ „знак на изгряващо слънце“ на рентгенови лъчи с или без костни ерозии. Аспирация и поляризирана микроскопия, разкриващи игловидни отрицателно двупречупващи кристали мононатриев урат. Rx: колхицин, други лекарства.
• Септичен артрит: помислете за хора с диабет, интравенозно употребяващи наркотици, съпътстващ ревматоиден артрит, пациенти с активна туберкулоза, гонококи при млади възрастни. Клинично се проявява като моноартрит със или без конституционални признаци. Рентгенова снимка: лошо откриване в ранните етапи. УЗИ може да покаже излив и висок доплер. ЯМР: излив, костен оток. Костната сцинтиграфия също може да помогне. Лаборатории: CBC, ESR, CRP. Диагностичната артроцентеза с оцветяване по грам и култура са от решаващо значение. Rx: Навременна интравенозна антибиотици

 

 

• Младежки идиопатичен артрит (JIA) счита се за M/C хронично заболяване в детска възраст и предшестваща честота на IBD. Dx е клиничен и образен: Критерии: Болка и подуване на ставите при дете на 0-16 години за 6 седмици или повече. Съществуват много форми. M/C пауциартикуларен (олигоартикуларен) 40%, F>M, свързани с очно засягане (иридоциклит) и потенциална слепота. Полиартикуларни и системни форми.
• Лакътът често се засяга заедно с коляното, китките и дланите, особено при полиартикуларни дз.
• Лаборатория: ESR/CRP RF-VE в повечето случаи
• Образна диагностика: ранните рентгенови характеристики са неспецифични. По-късно: костна ерозия, разрушаване на ставния хрущял, свръхрастеж на ставните епифизи, ранно затваряне на физиса. Забавени характеристики: 2-ри DJD, ставни анкилози.DDx: хемофилна артропатия. Рентгенографията на шийката на матката е от решаващо значение.
• Rx: DMARD, консервативна грижа

Различни патологии

 

• Супракондиларен процес: 2% от населението. Описано от сър JohnStruthers през 1854 г. Фиброзна лента (Ligament of Struthers) може да доведе до компресия на медианната N. DDx от остеохондрома, която обикновено сочи далеч от ставата
• Първична синовиална хондрометаплазия(Синдром на Reichel): анормална метаплазия на синовиални клетки, отделящи хрущял в ставата, потенциално причиняваща DJD, външна костна ерозия, синовит, нервни компресии и др. Отстранява се оперативно. Образна диагностика: множество костно-хрущялни хлабави тела с относително еднакви размери в ставната кухина DDx с DJD и 2 достеохондроматоза. MRI-нисък сигнал на T1 и T2 с потенциален излив на ставите. При стегната става като лакътя може да се появи голямо раздуване на ставите.
• Болест на Панер: остеохондроза на капителума обикновено при 5-10-годишен млад атлет DDX от OCD на Capitellum (обсъдено), което се среща при тийнейджъри. Клинично: болка при активност. Възстановяването настъпва в повечето случаи чрез спонтанно излекуване. Образна диагностика: рентгеновите лъчи разкриват склероза и лека фрагментация на капителума без отпуснато тяло. ЯМР: нисък T1 и висок T2 сигнал в целия капител.
• Осификация на миозит:

Неоплазми на меките тъкани и костите около лакътя

• липома: интрамускулно, подкожно. Най-често срещаните неоплазми на меките тъкани. Състои се от мазнини, но значителен брой може да претърпи мастна некроза-калцификация-фиброза. Обикновено остава доброкачествен. Понякога е трудно да се DDx от добре диференциран липосарком. Образна диагностика: х рентгенография: радиопрозрачна лезия, добре очертана с или без калцификация. УЗИ и ЯМР са важни. На MRIT1high, T2 low SI.
• хемангиома: доброкачествена съдова лезия, често съставена от множество съдови канали. Капилярна срещу кавернозна. По-често при деца, но се среща на всяка възраст. Често може да образува флеболити (калцификация). Образна диагностика: рентгеновите лъчи разкриват мекотъканна маса, съдържаща флеболити. ЯМР: T1-висок или променлив сигнал. T2-висок сигнал в зони с бавен поток. знак „торба с червеи“. Биопсията е най-добре да се избягва. Rx: трудно: локална ексцизия срещу емболизация срещу наблюдение. Висока повторяемост.
• Тумор на обвивката на периферните нерви (PNST): доброкачествени срещу злокачествени. По-голяма честота при NF1 с по-висок риск от злокачествен PNST. Доброкачествена PNST: Schwannoma срещу Neurofibroma. Гръбначни срещу периферни нерви. Хистология: клетки на Schwann, осеяни с фибробласти и съдове. Клинично: пациенти в 20s и 30s, осезаема маса с или без локално налягане. Образна диагностика: ЯМР: T1: признак за разделяне на мазнини, T2: целеви признак. T1+C подобрение
• Саркоми на меките тъкани: MFH, синовиален сарком, (обсъдено), липосарком (по-често в ретроперитонеума) Dx: MRI. Клинично: Dx е забавен d/t безболезнено уголемяване на масата, често игнорирано. Клинично осезаемата маса заслужава ЯМР изследване, УЗИ може да бъде от полза. Биопсията потвърждава Dx.
• Злокачествени костни неоплазми: Деца: OSA, сарком на Юинг (обсъдено) Възрастни: Mets, миелом (обсъдено)

Лакътят