Подход за диагностично изобразяване на рамената Ел Пасо, Тексас.

Общ преглед на анатомията на раменете

Остра травма

• Проксимален раменен Fx представляват 4-6% от всички валутни курсове. Остеопорозен (OSP) Fx при >60 години, свързан с минимална травма със съотношение F:M 2:1. При младите пациенти преобладава острата високоенергийна травма.
• Усложнения: AVN раменна глава, аксиларна N парализа.
• Класификация на Neer: разглежда фрактури по 4-анатомични линии с или без изместване >1 см и 45-градусов ъгъл
• Една част Neer Fx- без изместване или много минимално <1-cm/45-градуса. Може да засегне 1-4 линии и M/C при по-голяма бугорка. 80% от проксималния раменен Fx са едночастни Neer.
• Fx от две части: 1-част е изместен >1-cm/45-градуса. m/c включва хирургичната шийка
• Fx от три части: 2 части са изместени >1 см/45 градуса.
• Fx от четири части: всички 4 части могат да бъдат изместени. Нечести <1%
• Imaging: Рентгенография 1-ва стъпка, КТ може да се използва в по-сложни случаи. Ортопедично направление
• Управление: Neer едночаст Fx се лекува с Sling Immobilisation и прогресивна рехабилитация
• По-голямата част от Fx при възрастните хора се лекуват неоперативно
• По-младите пациенти (40-65) понякога може да се нуждаят от хемиартропластика, ако има 3 или 4 части Neer Fx. По-голям риск от AVN

Фрактури на проксималната раменна кост

• Забележка: Изображение вляво: Fx, включващ анатомичната шийка и по-голямата бугорка с минимално изместване <1 cm/45 градуса, следователно Dx като Fx от една част. Дясно изображение: Малък отрив Fx на по-голямата бугорка със значително изместване (>45-градуса и 1-см), следователно Dx като Fx от две части

• Забележка: Neer Fx от три части (вляво) и Neer Fx от четири части (вдясно)> Управление: оперативно в повечето случаи при по-млади (40-65) пациенти

Изкълчване на рамото, известно още като изкълчване на гленохумералната става (GHJD)

• Отнася се за пълно отделяне на раменната кост от гленоидната лопатка. В 20-40s M: F 9:1 съотношение, в 60-80S M: F 3:1
• Анатомия: Рамо стабилността се жертва за мобилността, а като цяло GHJD е m/c сред големите стави в тялото
• Защитните падания (напр. FOOSH) и MVA са m/c причини. GHJ е най-уязвим при отвличане, екстензия и външна ротация. Анатомични фактори: плитък гленоид, отпусната долна капсула и GH връзки. GHJD ще предизвика силно разкъсване на основните ограничители на GHJ. Свързаните костни и лабрални наранявания са чести и могат да доведат до хронична нестабилност, DJD и функционални промени
• 3 вида: преден GHJD (95%)
• Задна GHJD (4%), особено свързана с епилептични припадъци, токов удар и може да възникне b/l
• Долен GHJD, известен още като Laxatio Erecta (<1%), свързан с тежка травма
• Клинично: AGHJD се проявява със силна болка, ръката е външно ротирана и приведена, силно ограничение на движението. GHJD може да персистира като хронична дислокация.
• Управление: бързо намаляване на ЕД под анестезия или тежка седация с горна снимка на техниката на Kocher (не се използва), метод на външна ротация (среда) или техника на Milch (може да се използва без анестезия) и няколко други метода. Забавянето на намаляването корелира с по-голям риск от непосредствени и дългосрочни усложнения

Подход за образна диагностика

• Рентгенография на раменната серия е достатъчна. Допълнително изображение с CT сканиране и ЯМР може да бъде полезно за Dx костна, хрущялна, лабрална/лигаментна патология
• Преден GHJD (95%). Субкоракоидната позиция (горе вдясно) на раменната кост е m/c
• Предният GHJD може също да се появи като субгленоиден (долу вляво) и рядко като подключичен
• Ключът към рентгенографското търсене е да се оценят свързаните наранявания на Bankart и Hill-Sachs

Лезия на Банкарт

• Възниква по време на преден GHJD d/t удар на главата в предно-долен гленоид. Съществуват вариации (вижте следващия слайд). BonyBankart може да се види на рентгенови снимки. Така наречените меки тъкани Bankart изисква ЯМР. Хрущял (мек)Bankart е m/c.
• Деформацията на Хил-Сакс, известна още като Hatchet (постредукция на стрела), възниква по време на същия механизъм като Bankart, т.е. компресия и удар на задностраничния аспект на главата срещу гленоида, произвеждащ клиновидна форма Fx. Лезия на Hill-Sachs може да предразположи към рецидивиращ/хроничен GHJD.
• Лезията на Bankart може да заздравее, но понякога са необходими оперативни шевове
• CT артрограма и ЯМР могат да бъдат полезни

Видове лезии на Bankart

• Обърнете внимание на различните видове лезии на Bankart. Рентгенографски може да се види само костната банка. Меките тъкани Bankart изисква ЯМР със и без вътреставен гадолиний (артрограма).

Задна дислокация

• Забележка: заден GHJD с неговите характерни признаци:
• Знак за корито, известен още като обратен Хил-Сакс. Възниква d/t предностранно сблъсък на главата Fx
• Знак на ръба: възниква само в PGHJD d/t задна позиция на главата и разстояние от преден гленоид до раменната глава 6 mm или повече
• Знак на електрическа крушка: d/t остра вътрешна ротация на раменната кост (глава)

Долна GHJD

• Долен GHJD, известен още като Laxatio Erecta
• Тежка хиперабдукция и долно изместване на раменната кост. По-големи шансове за тежко невроваскуларно нараняване и акромиален Fx
• Изкълчената ръка е хиперабдуктирана и фиксирана със сгънат лакът и ръката над главата

ACJ дислокация (ACJD)

• ACJD: чести наранявания, 9% от нараняванията на раменния пояс, напр. при мъже спортисти чрез директен удар
• Класификацията на Rockwood (вляво) оценява разкъсването на AC и CC връзки и регионалните мускули
• Тип 1, 2, 3 сред m/c
• Тип 1: навяхване на ACL без разкъсване
• Тип 2: разкъсване на ACL и навяхване на CCL
• Тип 3: разкъсване на AC и CCL. Ключицата е издигната над акромиона. Ако <2-cm добри резултати с консервативна Rx.
• Imaging: рентгенография с b/l изгледи на ACJ с и без тегла за сравняване на двата ACJ. В сложни случаи CT сканиране, напр. ако се вземе предвид Fx
• Управление: Тип 3 (>2 см) & Типове 4-6 Оперативно

Тип 3 ACJ разделяне

• Тип 3 ACJ разделяне (горе вляво)
• По-значим ACJD (долни изображения) с клиничен признак на акромион под кожата и резултатен ORIF

Патология на мускулите на ротаторния маншет (RCM).

• RCM тендинопатия: колагенна дегенерация на RCM, особено Supraspinatus M. tendon(SSMT) d/t прекомерна употреба/дегенерация-микро разкъсване с колагенно заместване. Синдромът на импинджмент е 2-ра външна причина. Представено клинично като болка и ограничен ROM
• Imaging Dx: MSK US може да бъде толкова точен, колкото ЯМР и по-добър в някои случаи D/t динамична оценка срещу рентабилна
• Ключова улика за ЯМР е сгъстен нехомогенен SSMT с повишен сигнал за всички импулсни последователности d/t мастна дегенерация и възпаление (ляво изображения: T1 & T2 FS)
• Резултати от MSKUS: удебеляване на SSMT субстанцията с промяна в нормалната ехогенност. MSKUS е добър за DDx със SSMT сълзи. Предимствата на САЩ са, че позволява динамична оценка на болезнени структури

• Частично разкъсване на SSMT: частично (непълно) разкъсване на SSMT може да се появи на бурсалната и ставната повърхност или интерстициално, т.е. вътрешно-субстанционно/некомуникиращо. Етиология: субакромиален удар, остро напрежение и хронична микротравма тендиноза
• Клинично: болка в корема и флексия, тестове за удар, тестове на Хокинс-Кенеди и др. Перли: частичните разкъсвания могат да бъдат по-болезнени от пълните.
• Imaging Dx: MSKUS е толкова добър, колкото и ЯМР (някои проучвания показват, че MSKUS е по-добър от ЯМР). Ключови находки от ЯМР: празнина/непълно разкъсване на SSMT, запълнена със ставна течност +/- гранулационна тъкан
• MSKUS: намалена ехогенност на SSMT, изтъняване и частично разкъсване, пълни с течност (анехогенни области стрелки). Загубена изпъкналост на сухожилийната бурса или ставния интерфейс.

• Пълна дебелина SSMT (гнил маншет) разкъсване: дегенерация/разкъсване на гниещия маншет. 2-ро до удар от закачен акромион, прекомерна употреба или остра травма. 7-25% от болката в рамото в общата популация. Клинично: болка при импинджмент тестове.
• Imaging Dx: MSKUS е толкова добър, колкото и ЯМР. Ограничения: лош Dx на лабралната патология. Ключ USDx: фокално прекъсване на сухожилие, анехогенна празнина (запълнена с течност), хипоехогенно сухожилие, прибиране на сухожилие, непокрит хрущялен знак (долу вляво, A: US B: MRI)
• ЯМР: ключ Dx: инсерционно разкъсване, простиращо се през целия SSMT полумесец, ретракция с мастна дегенерация на SSMT и мускула. Ако прибирането е на 12 часа или повече (горни изображения), то може да не е закотвено оперативно

• Калцифен тендинит на ротаторния маншет (RTC): обикновено d/t калциеви HADD кристали. Най-засегнати са жените на средна възраст. Варира от асимптоматична образна находка до тежка деструктивна артропатия или рамо на Милуоки (рядко)
• HADD има 3-патологични фази: образуване покой-резорбция.Лека до умерена болка, напр. във фаза на покой.
• Imaging: рентгенография: хомогенна яйцевидна минерализация в рамките на RTCMT, m/c в SSMT. ЯМР: яйцевиден/глобуларен намален сигнал при всички импулсни последователности, често с околни отоци (долу вляво)
• Rx: настъпва саморазрешаване. Напреднали случаи: оперативна аспирация и др.

Лезии/разкъсвания на горната лабрум отпред към задната част (SLAP).

• SLAP сълзи: FOOSH и хвърляне или хронична нестабилност на рамото, известна още като многопосочна нестабилност на рамото (в 20%). Съществуват тип 1-9, но M/C са от тип 1-4
• При всички 4-типа горната устна устна е засегната със или без разкъсване на анкера на LHBMT (вижте снимките). Клинично: болка, ограничаване на AROM с активни тестове за компресия, обикновено неспецифични находки, имитиращи RTCпатология
• Изображението е от решаващо значение: най-доброто изображение е ЯМР артрография. Ключови признаци: хиперинтензивен линеен флуиден сигнал в горната устна устна +/- простиращ се по протежение на LHBT върху чувствителни изображения на течности с потиснати мазнини и FS T1 артрограма. Най-добре се наблюдава на коронални резени.
• Rx: малките разкъсвания могат да заздравеят, но нестабилните разкъсвания изискват оперативна помощ.
• Ключ DDx: анатомични варианти като комплекс на Буфорд и сублабрален отвор

• SLAP разкъсване с паралабрална киста (долу вдясно)
• Нормален вариант DDx: сублабрален отвор (долу вляво) бележка: MR артрография с контраст, подрязващ лабрума, но без разширяване отзад към LHBT

Артрит на рамото

• GHJ DJD: обикновено се свързва с 2-ра причина: травма, нестабилност, AVN, CPPD и др. Представя се с болка, крепитус и намалена ROM/функция. Може да има асоциирано RTC заболяване. Изобразяване; рентгенографията е достатъчна и осигурява планиране/планиране на грижите. Основни находки: стесняване на ставите, остеофитоза, особено. в долно-медиалната глава (оранжева стрелка), субхондрална склероза/кисти. Често се отбелязва превъзходна миграция на главата d/t RTC заболяване.
• ACJ OA: често срещано и обикновено първично с остаряването. Присъства със загуба на ACJ и остеофити. Остеофитите по долната повърхност на „остеофитите на кила“ на ACJ (синя стрелка) могат да доведат до разкъсване на RTC мускул. Регионалният бурсит е друга клинична характеристика на ACJ артрозата.
• Лечение: обикновено консервативно в зависимост от клиничните признаци/симптоми

• Ревматоиден артрит GHJ: RA е мултисистемно възпалително заболяване, засягащо множество стави, облицовани от синовиума. GHJ RA е често срещан (m/c големи стави в RA коленете/раменете). Клинично: болка, ограничен ROM и нестабилност, мускулна слабост/изхабяване. Ръцете, краката и китките са m/c засегнати. Образна диагностика: рентгенографията разкрива периартикуларни ерозии, равномерна загуба на ставно пространство, юкста-артикуларна остеопороза, сублуксации и подуване на меките тъкани. ЯМР може да помогне за откриване на често свързани RTC разкъсване и нестабилност. Ранните промени могат да бъдат открити от MSKUS esp. със силов доплер използване, което показва хиперемия/възпаление.
• Забележка: Рентгенова снимка на L рамо, разкриваща разрушаване на хрущяла и симетрична загуба на стави, множество ерозии и вероятна загуба на RTCM подкрепа с превъзходна миграция на главата, налице ST излив.
• Забележка: PDFS коронални и аксиални MRI резени на GHJ RA, показващи изразен възпалителен ставен излив, костна ерозия/оток, образуване на синовиален панус и вероятно разкъсване в RTC m. Управление: Ревматологично направление и фармакотерапия с DMARD. Оперативна грижа като ремонт на RTCM. 10% от пациентите са с увреждания d/t RA

• Невропатична остеоартропатия, известна още като рамото на Шарко: d/t невроваскуларно и невронно периартикуларно увреждане. Съществуват множество причини. M/c се развива при диабетици в средата на стъпалото. Раменното Шарко е m/c при сирингомиелия (25%), травма парализа, МС и др. Dx: клинично (50% болка/подуване 50% безболезнено разрушаване). Изобразяването е от решаващо значение. Рентгенографията е достатъчна в добре установени случаи, но ранният Dx е предизвикателство. ЯМР може да помогне при ранен Dx и забавени усложнения. Rad Dx: Раменната Шарко е m/c представена като деструктивна артропатия от атрофичен тип с главата на раменната кост, изглеждаща сякаш хирургично ампутирана, заедно с вътреставни остатъци, плътност, раздуване, дислокация и други ключови характеристики

• Септично рамо: рамото е 3-та m/c следколяно>бедрата. Рискови пациенти: диабетици, пациенти с РА, имунокомпрометирани, употребяващи IV наркотици, постоянни катетри и др. Пътища: хематогенно (m/c), директна инокулация (ятрогенна, травма и др.), съседно разпространение (напр. OM). Staph. Aureus (>50%) m/c.
• Клинично: болки в ставите и дек. ROM, треска само 60%, токсемия, вкл. ESR/CRP. Dx: образна диагностика и ставна аспирация/култура. RadDx: ранните рентгенови лъчи често са незабележими, с изключение на ST излив/затъмняване на мастните равнини, разширяване на ставите. По-късно 7-12 дни петниста остеопения, изядена от молец/проникваща костна резорбция, ставна деструкция, стесняване на ставите. Може да прогресира до тежко разрушаване на ставите и анкилози. Ранните Dx & IV антибиотици са от решаващо значение дори преди културата. Оперативно напояване и дренаж на ставите в някои случаи. Възможни са усложнения, напр. ако Rx се забави. MSKUS с аспирация с игла може да помогне. Забележка: (горно изображение) нетравматично разширяване на ставата с инферолатерално изместване на главата d/t septic A dx: чрез аспирация с игла Staph. Aures.

Исхемична остеонекроза

• Исхемична остеонекроза на главата на раменната кост може да възникне d/t травма (Neer Fx от четири части), стероиди, лупус, сърповидноклетъчна болест, алкохолизъм, диабет и много други състояния. Образната диагностика е от решаващо значение: ЯМР открива най-ранните промени като вътрекостен оток. Рентгеновите характеристики са късни, представени като колапс на субхондрална кост със знак на склероза „снежна шапка“, фрагментация и прогресиращ тежък DJD
• Управление: ортопедично направление, декомпресия на ядрото в ранни случаи, хемиартропластика при умерена и тотална артропластика в тежки случаи.

Неоплазми на рамото

• При възрастни >40 причините за m/c са костен метаболит на белия дроб, гърдата, бъбречните клетки, CA на щитовидната жлеза и простатата. Клинично: може да имитира болка, наподобяваща RTC/ставни промени. Трябва да се оценява внимателно. Ключ към Dx: Hx, PE и Imaging esp.in точки с известен първичен
• Imaging: 1-ва стъпка рентгенови лъчи, ЯМР може да помогне, Tc99 костна сцинтиграфия помага за откриване на регионално и отдалечено заболяване. Рентгенови характеристики: деструктивни литични промени, обикновено в прокс раменната кост (червен костен мозък) с или без път Fx. DDx: Mets, MM, лимфом
• Клинично: нощна болка, болка в покой и др. Лабораторни тестове: безполезни, в тежки случаи може да се отбележи хиперкалциемия.

• Първични злокачествени костни неоплазми (рамо) Възрастни: M. Миелом или солитарен плазмоцитом, хондросаркома може да се трансформира от енхондрома и някои други. При деца/юноши: OSA срещу Ewing
• Първични доброкачествени костни неоплазми (рамо). Възрастни: Енхондрома (пациенти на възраст 20-30 години) GCT. При деца: проста костна киста (еднокамерна костна киста), остеохондрома, аневризмална костна киста, хондрома (Рядко)
• Образна диагностика: 1-ва стъпка рентгенография
• ЯМР е от съществено значение за Dx. Особено в случаите на първични злокачествени новообразувания. Оценка на степента, инвазия на меките тъкани, предоперативно планиране, стадиране и др.