Фацетогенна болка, главоболие, невропатична болка и остеоартрит

Ел Пасо, Тексас. Хиропрактикът д-р Александър Хименес разглежда различни състояния, които могат да причинят хронична болка. Те включват:

• Остеоартритът
• Фацетогенна болка
• Невропатична болка
• Главоболие

абстрактен

Артрит болката е сложен феномен, включващ сложна неврофизиологична обработка на всички нива на пътя на болката. Наличните възможности за лечение за облекчаване на болката в ставите са доста ограничени и повечето пациенти с артрит съобщават само за умерено облекчаване на болката с настоящите лечения. По-доброто разбиране на невронните механизми, отговорни за мускулно-скелетната болка, и идентифицирането на нови цели ще помогне за разработването на бъдещи фармакологични терапии. Тази статия разглежда някои от най-новите изследвания на фактори, които допринасят за болки в ставите и обхваща области като канабиноиди, протеиназа-активирани рецептори, натриеви канали, цитокини и преходни рецепторни потенциални канали. Обсъжда се и възникващата хипотеза, че остеоартритът може да има невропатичен компонент.

Въведение

Световната здравна организация класира мускулно-скелетните нарушения като най-честата причина за инвалидност в съвременния свят, засягаща всеки трима възрастни [1]. Още по-тревожно е, че разпространението на тези заболявания нараства, докато познанията ни за техните основни причини са доста рудиментарни.

Фиг. 1 Схема, илюстрираща някои от мишените, за които е известно, че модулират болката в ставите. Невромодулаторите могат да бъдат освободени от нервните терминали, както и от мастните клетки и макрофагите, за да променят аферентната механочувствителност. Ендованилоидите, киселината и вредната топлина могат да активират йонните канали на ванилоиден тип 1 (TRPV1) с преходен рецепторен потенциал, което води до освобождаване на алгогенно вещество P (SP), което впоследствие се свързва с неврокинин-1 (NK1) рецептори. Протеазите могат да разцепват и стимулират протеазно-активираните рецептори (PARs). Досега е доказано, че PAR2 и PAR4 сенсибилизират ставните първични аференти. Ендоканабиноидният анандамид (AE) се произвежда при поискване и се синтезира от N-арахидоноил фосфатидилетаноламин (NAPE) под ензимното действие на фосфолипази. След това част от AE се свързва с канабиноид-1 (CB1) рецептори, което води до невронална десенсибилизация. Несвързаният AE бързо се поема от анандамиден мембранен транспортер (AMT), преди да бъде разграден от амид хидролаза на мастни киселини (FAAH) до етаноламин (Et) и арахидонова киселина (AA). Цитокините тумор некрозис фактор-?(TNF-?), интерлевкин-6 (IL-6) и интерлевкин1-бета (IL-1?) могат да се свържат със съответните им рецептори, за да подобрят предаването на болката. И накрая, устойчивите на тетродотоксин (TTX) натриеви канали (Nav1.8) участват в невронната сенсибилизация.

Пациентите копнеят за своите хронична болка да изчезне; обаче, предписаните понастоящем аналгетици са до голяма степен неефективни и са придружени от широк спектър от нежелани странични ефекти. Като такива милиони хора по света страдат от изтощителния ефект на ставната болка, за която няма задоволително лечение [2].

Повече от 100 различни форми на артрит имат остеоартрит (ОА), който е най-често срещаният. ОА е прогресивно дегенеративно ставно заболяване, което причинява хронична болка и загуба на функция. Обикновено ОА е неспособността на ставата да възстанови ефективно щетите в отговор на прекомерни сили, приложени върху нея. Биологичните и психосоциалните фактори, които включват хронична болка при ОА, не са добре разбрани, въпреки че текущите изследвания разкриват сложната природа на симптомите на заболяването [2]. Настоящите терапевтични средства, като нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), осигуряват известно облекчение на симптомите, намалявайки болката за кратки периоди от време, но не облекчават болката през целия живот на пациента. Освен това, високи дози НСПВС не могат да се приемат многократно в продължение на много години, тъй като това може да доведе до бъбречна токсичност и стомашно-чревно кървене.

Традиционно изследванията на артрита се фокусират до голяма степен върху ставния хрущял като основна цел за терапевтичното разработване на нови лекарства за ОА за модифициране на заболяването. Този хондрогенен фокус хвърли нова светлина върху сложните биохимични и биомеханични фактори, които влияят на поведението на хондроцитите в болните стави. Въпреки това, тъй като ставният хрущял е аневрален и аваскуларен, тази тъкан е малко вероятно да бъде източник на болка при ОА. Този факт, съчетан с констатациите, че няма връзка между увреждането на ставния хрущял и болката при пациенти с ОА [3,4] или предклинични модели на ОА [5], е довело до изместване на фокуса към разработването на лекарства за ефективен контрол на болката. . Тази статия ще прегледа най-новите открития в изследванията на болката в ставите и ще подчертае някои от нововъзникващите цели, които може да са бъдещето на управлението на болката при артрит (обобщени на фиг. 1)

Цитокини

Действията на различни цитокини в съвместните неврофизиологични изследвания са представени доста забележимо напоследък. Интерлевкин-6 (IL-6), например, е цитокин, който обикновено се свързва с мембранно-свързания IL-6 рецептор (IL-6R). IL-6 може също да сигнализира чрез свързване с разтворим IL-6R (SIL-6R), за да произведе комплекс IL-6/sIL-6R. Този IL-6/sIL-6R комплекс впоследствие се свързва с трансмембранна гликопротеинова субединица 130 (gp130), като по този начин позволява на IL-6 да сигнализира в клетки, които не експресират конститутивно свързан с мембрана IL-6R [25,26]. IL-6 и SIL-6R са ключови играчи в системното възпаление и артрит, тъй като е установено повишаване на регулацията и на двете в серума и синовиалната течност на пациенти с РА [27,29]. Наскоро Vazquez et al. наблюдават, че едновременното приложение на IL-6/sIL-6R в коленете на плъхове причинява болка, предизвикана от възпаление, както се разкрива от увеличаване на реакцията на невроните на гръбначния дорзален рог на механична стимулация на коляното и други части на задния крайник [30]. Свръхвъзбудимостта на гръбначния неврон също се наблюдава, когато IL-6/sIL-6R се прилага локално върху гръбначния мозък. Спиналното приложение на разтворим gp130 (който би почистил IL-6/sIL-6R комплексите, като по този начин намали транс-сигнализирането) инхибира IL-6/sIL-6R-индуцираната централна сенсибилизация. Въпреки това, острото приложение само на разтворим gp130 не намалява невронните реакции към вече установено ставно възпаление.

Каналите на преходния рецепторен потенциал (TRP) са неселективни катионни канали, които действат като интегратори на различни физиологични и патофизиологични процеси. В допълнение към термосензацията, хемосензацията и механосензацията, TRP каналите участват в модулирането на болката и възпалението. Например, йонните канали на TRP ванилоида-1 (TRPV1) са показали, че допринасят за възпалителна болка в ставите, тъй като термичната хипералгезия не се предизвиква при TRPV1 моноартритни мишки [31]. По подобен начин, TRP анкирин-1 (TRPA1) йонните канали участват в артритната механо свръхчувствителност, тъй като блокадата на рецептора със селективни антагонисти отслабва механичната болка при възпаление на пълен адювантен модел на Freunds [32,33]. Допълнителни доказателства, че TRPV1 може да участва в невротрансмисията на болката при ОА, идват от проучвания, при които експресията на невронния TRPV1 е повишена в модела на натриев монойодоацетат на ОА [34]. В допълнение, системното приложение на TRPV1 антагониста A-889425 намалява предизвиканата и спонтанна активност на гръбначния широк динамичен диапазон и специфични за ноцицепцията неврони в монойодоацетатния модел [35]. Тези данни предполагат, че ендованилоидите могат да участват в процесите на централна сенсибилизация, свързани с болката при ОА.

Понастоящем е известно, че има поне четири полиморфизма в гена, който кодира TRPV1, което води до промяна в структурата на йонния канал и нарушена функция. Един конкретен полиморфизъм (rs8065080) променя чувствителността на TRPV1 към капсаицин и индивидите, носещи този полиморфизъм, са по-малко чувствителни към термична хипералгезия [36]. Едно скорошно проучване изследва дали пациентите с ОА с полиморфизъм rs8065080 са имали променено възприятие за болка въз основа на тази генетична аномалия. Изследователският екип установи, че пациентите с асимптоматичен ОА на коляното са по-склонни да носят гена rs8065080, отколкото пациентите с болезнени стави [37]. Това наблюдение показва, че пациенти с ОА с нормално функциониране; TRPV1 каналите имат повишен риск от болки в ставите и отново потвърждава потенциалното участие на TRPV1 в възприемането на болката при ОА.

Заключение

Докато препятствието за ефективното лечение на артритна болка остава, се правят големи скокове в нашето разбиране за неврофизиологичните процеси, отговорни за генерирането на болка в ставите. Нови цели се откриват непрекъснато, докато механизмите зад известните пътища се дефинират и усъвършенстват допълнително. Насочването към един специфичен рецептор или йонен канал е малко вероятно да бъде решението за нормализиране на болката в ставите, но по-скоро е показан подход на полифармация, при който различни медиатори се използват в комбинация по време на специфични фази на заболяването. Разкриването на функционалните схеми на всяко ниво на пътя на болката също ще подобри познанията ни за това как се генерира болка в ставите. Например, идентифицирането на периферните медиатори на ставната болка ще ни позволи да контролираме ноцицепцията в ставата и вероятно да избегнем централните странични ефекти на системно прилаганите фармакотерапевтици.

ФАЦЕТОГЕННА БОЛКА

ФАСЕТЕН СИНДРОМ И ФАЦЕТОГЕННА БОЛКА

• Синдром на Facet е ставно заболяване, свързано с лумбалните фасетни стави и тяхната инервация и предизвиква както локална, така и излъчваща фасетогенна болка.
• Прекомерното завъртане, удължаване или огъване на гръбначния стълб (повтаряща се прекомерна употреба) може да доведе до дегенеративни промени в хрущяла на ставата. В допълнение, това може да включва дегенеративни промени в други структури, включително междупрешленния диск.

СИНДРОМ НА ШИЙНА ФАСЕТА И ФАЦЕТОГЕННА БОЛКА

• Аксиална болка във врата (рядко излъчваща покрай раменете), най-често едностранно.
• Болка с и/или ограничаване на екстензия и ротация
• Нежност при палпация
• Излъчваща фасетогенна болка локално или в раменете или горната част на гърба, и рядко излъчваща в предната част или надолу по ръката или в пръстите, както може да има дискова херния.

СИНДРОМ НА ЛУМБАЛЕН ФАСЕТ И ФАЦЕТОГЕННА БОЛКА

• Болка или чувствителност в долната част на гърба.
• Локална чувствителност/скованост покрай гръбначния стълб в долната част на гърба.
• Болка, скованост или затруднения с определени движения (като изправяне или ставане от стол.
• Болка при хиперекстензия
• Посочената болка от горните лумбални фасетни стави може да се разпространи в хълбока, тазобедрената става и горната странична част на бедрото.
• Посочената болка от долните лумбални фасетни стави може да проникне дълбоко в бедрото, странично и/или отзад.
• Фасетните стави L4-L5 и L5-S1 могат да се отнасят до болка, разпространяваща се в дисталния страничен крак и в редки случаи до стъпалото

ДОКАЗАТЕЛНА МЕДИЦИНА

Базирана на доказателства интервенционална медицина за болка според клиничните диагнози

12. Болка, произтичаща от лумбалните фасетни стави

абстрактен

Въпреки че съществуването на фасетен синдром отдавна е поставено под въпрос, сега той е общоприет като клинична единица. В зависимост от диагностичните критерии, зигапофизалните стави представляват между 5% и 15% от случаите на хронична, аксиална болка в кръста. Най-често фасетогенната болка е резултат от повтарящ се стрес и/или кумулативна травма на ниско ниво, което води до възпаление и разтягане на ставната капсула. Най-честото оплакване е аксиална болка в кръста с референтна болка, усещана в хълбока, тазобедрената става и бедрото. Никакви данни от физикалния преглед не са патогномонични за диагноза. Най-силният индикатор за лумбална фасетогенна болка е намаляването на болката след анестетични блокове на rami mediales (медиални клони) на rami dorsales, които инервират фасетните стави. Тъй като могат да се появят фалшиво положителни и евентуално фалшиво-отрицателни резултати, резултатите трябва да се интерпретират внимателно. При пациенти с инжекционно потвърдена зигапофизална ставна болка, процедурните интервенции могат да бъдат предприети в контекста на мултидисциплинарен, мултимодален режим на лечение, който включва фармакотерапия, физиотерапия и редовни упражнения и, ако е показано, психотерапия. Понастоящем златният стандарт за лечение на фасетогенна болка е радиочестотното лечение (1 B+). Доказателствата в подкрепа на вътреставните кортикостероиди са ограничени; следователно, това трябва да бъде запазено за тези, които не отговарят на радиочестотно лечение (2 B1).

Фацетогенната болка, излъчвана от лумбалните фасетни стави, е честа причина за болки в кръста при възрастното население. Goldthwaite е първият, който описва синдрома през 1911 г., а Ghormley обикновено се приписва на измислянето на термина „синдром на фасетата“ през 1933 г. Фацетогенната болка се дефинира като болка, която възниква от всяка структура, която е част от фасетните стави, включително фиброзната капсула , синовиална мембрана, хиалинов хрущял и кост.35

По-често това е резултат от повтарящ се стрес и/или кумулативна травма на ниско ниво. Това води до възпаление, което може да накара фасетната става да се напълни с течност и да набъбне, което води до разтягане на ставната капсула и последващо генериране на болка.27 Възпалителните промени около фасетната става могат също да раздразнят гръбначния нерв чрез стесняване на форамина, което води до ишиас. В допълнение, Igarashi et al.28 откриват, че възпалителните цитокини, освободени през вентралната ставна капсула при пациенти с дегенерация на зигапофизалната става, могат да бъдат частично отговорни за невропатичните симптоми при индивиди със спинална стеноза. Предразполагащи фактори за болки в зигапофизните стави включват спондилолистеза/лизис, дегенеративно дисково заболяване и напреднала възраст.5

IC ДОПЪЛНИТЕЛНИ ТЕСТОВЕ

Степента на разпространение на патологичните промени във фасетните стави при рентгенологично изследване зависи от средната възраст на субектите, използваната радиологична техника и дефиницията за аномалия. Дегенеративните фасетни стави могат да се визуализират най-добре чрез изследване с компютърна томография (CT).. 49

НЕВРОПАТИЧНА БОЛКА

• Болка, инициирана или причинена от първична лезия или дисфункция в соматосензорната нервна система.
• Невропатична болка обикновено е хроничен, труден за лечение и често е резистентен към стандартно аналгетично лечение.

абстрактен

Невропатичната болка се причинява от лезия или заболяване на соматосензорната система, включително периферните влакна (A?, A? и C влакна) и централните неврони, и засяга 7-10% от общата популация. Описани са множество причини за невропатична болка. Честотата му вероятно ще се увеличи поради застаряването на световното население, увеличения захарен диабет и подобрената преживяемост от рак след химиотерапия. Всъщност дисбалансите между възбуждащата и инхибиторната соматосензорна сигнализация, промените в йонните канали и променливостта в това как съобщенията за болка се модулират в централната нервна система, всички са замесени в невропатичната болка. Освен това тежестта на хроничната невропатична болка изглежда е свързана със сложността на невропатичните симптоми, лошите резултати и трудните решения за лечение. Важно е, че качеството на живот е нарушено при пациенти с невропатична болка поради увеличеното предписване на лекарства и посещенията при доставчици на здравни услуги и заболеваемостта от самата болка и провокиращото заболяване. Въпреки предизвикателствата, напредъкът в разбирането на патофизиологията на невропатичната болка стимулира разработването на нови диагностични процедури и персонализирани интервенции, които подчертават необходимостта от мултидисциплинарен подход към управлението на невропатичната болка.

ПАТОГЕНЕЗА НА НЕВРОПАТИЧНА БОЛКА

• ПЕРИФЕРНИ МЕХАНИЗМИ

• След лезия на периферния нерв невроните стават по-чувствителни и развиват необичайна възбудимост и повишена чувствителност към стимулация.
• Това е известно като... периферна сенсибилизация!

• ЦЕНТРАЛНИ МЕХАНИЗМИ

• Като следствие от продължаващата спонтанна активност в периферията, невроните развиват повишена фонова активност, разширени рецептивни полета и повишени отговори на аферентни импулси, включително нормални тактилни стимули.
  Това е известно като...централна сенсибилизация!

Хроничната невропатична болка е по-честа при жени (8% срещу 5.7% при мъжете) и при пациенти на възраст >50 години (8.9% срещу 5.6% при тези под 49 години) и най-често засяга долната част на гърба и долните крайници , шията и горните крайници24. Лумбалните и цервикалните болезнени радикулопатии са може би най-честата причина за хронична невропатична болка. В съответствие с тези данни, проучване на >12,000 40 пациенти с хронична болка с ноцицептивни и невропатични видове болка, насочено към специалисти по болка в Германия, разкрива, че 25% от всички пациенти са имали поне някои характеристики на невропатична болка (като усещане за парене, изтръпване и изтръпване); пациентите с хронична болка в гърба и радикулопатия са особено засегнатиXNUMX.

Приносът на клиничната неврофизиология за разбирането на механизмите на главоболие от тензионен тип.

абстрактен

Досега клиничните неврофизиологични проучвания на главоболие от тензионен тип (TTH) са проведени с две основни цели: (1) да се установи дали някои неврофизиологични параметри могат да действат като маркери на TTH и (2) да се изследва физиопатологията на TTH. По отношение на първата точка, настоящите резултати са разочароващи, тъй като някои аномалии, открити при пациенти с TTH, могат да се наблюдават често и при мигренозни. От друга страна, клиничната неврофизиология изигра важна роля в дебата за патогенезата на TTH. Изследвания върху екстероцептивното потискане на контракцията на темпоралния мускул са открили дисфункция на възбудимостта на мозъчния ствол и надсегментарния контрол. Подобно заключение е постигнато с помощта на тригеминоцервикални рефлекси, чиито аномалии в TTH предполагат намалена инхибиторна активност на интерневроните на мозъчния ствол, отразявайки анормални ендогенни механизми за контрол на болката. Интересно е, че аномалията на нервната възбудимост в TTH изглежда е генерализиран феномен, който не се ограничава до краниалните области. Дефектни механизми, подобни на DNIC, наистина са доказани и в соматични области чрез изследвания на ноцицептивни флексионни рефлекси. За съжаление, повечето неврофизиологични изследвания върху TTH са помрачени от сериозни методологични недостатъци, които трябва да се избягват в бъдещи изследвания, за да се изяснят по-добре механизмите на TTH.

Литература:

Неврофизиология на болката при артрит. Макдугъл Джей Джей¹ Линтън П.

www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain

Болка, произхождаща от лумбалните фасетни стави. ван Клиф М¹,Vanelderen P,Cohen SP,Lataster A,Van Zundert J,Mkhail N.

Невропатична болкаЛуана Колока,¹Тейлър Лудман,¹Дидие Бухасира,²Ралф Барон,³Антъни Х. Дикенсън,⁴Дейвид Ярницки,⁵Рой Фрийман,⁶Андреа Труини,⁷Надин Атал, Нана Б. Финеруп,⁹Кристофър Екълстън,^10,11Ейджа Калсо,¹²Дейвид Л. Бенет,¹³Робърт Х. Дворкин,¹⁴намлява Шриниваса Н. Раджа¹⁵

Приносът на клиничната неврофизиология за разбирането на механизмите на главоболие от тензионен тип. Роси P1, Vollono C, Valeriani M, Sandrini G.