Педиатрични оплаквания Диагностични подходи за изобразяване Ел Пасо, Тексас.

• Това е кратък преглед на някои от основните педиатрични оплаквания, срещани в клиничната практика.
• Остра травма, включително остра травма на главата
• Неслучайна травма при деца (избито дете)
• Мускулно-скелетни оплаквания (ювенилен идиопатичен артрит, сколиоза,
• Чести педиатрични неоплазми (ЦНС и други)
• Инфекция
• Метаболитно заболяване

Остра детска травма:

• FOOSH наранявания (напр. паднал от маймуната)
• Супракондиларен Fx, лакът. Винаги д/т случайна травма. <10 г
• Извънставен Fx
• Класификацията на Gartland класифицира минимално изместени фини наранявания, лекувани с проста имобилизация срещу изкълчване на задния лакът, лекувано оперативно
• Потенциален риск от исхемичен компромис, ако грижите се забавят (контрактура на Фолкман)
• Рентгенологичният преглед е от решаващо значение: знакът на ветрилото и знакът на задната мастна подложка с предна раменна линия не успяват да пресекат средата/2/3 на Capitellum.

Непълен педиатричен Fx:

• Най-много при <10 г. Greenstick, Torus, Plastic aka Bowing деформация
• Обикновено лекува добре, лекува се консервативно с имобилизация
• Пластичната деформация, ако >20 градуса изисква затворена редукция
• Фрактура на черепа за пинг-понг може да се развие след травма, доставка на форцепс и усложнения при травма при раждане. Може да се наложи да бъде оценен от детския неврохирург.n

• Salter-Harris видове наранявания на физалната растежна плоча
• Тип 1-приплъзване. напр., изплъзване на епифиза на бедрената кост. Обикновено не се забелязва фрактура на костите
• Тип 2-M/C с добра прогноза
• Тип 3- вътреставно, по този начин крие риск от преждевременно остеоартрит и може да изисква оперативна грижа, д/т е нестабилен
• Тип 4- Fx през всички региони около физиката. Неблагоприятна прогноза и скъсяване на крайниците
• Тип 5 - често няма доказателства за действителна костна фрактура. Лоша прогноза d/t нараняване при смазване и съдово увреждане със скъсяване на крайник
• Оценката на образите е от решаващо значение

Неслучайни наранявания (NAI) при деца

• Има различни форми на насилие над деца. Физическото насилие може да варира от наранявания на кожата до различни MSK/системни наранявания, засягащи костите и меките тъкани. Изобразяването е от решаващо значение и може да идентифицира определени признаци, които предупреждават медицинските доставчици и информират службите за закрила на детето и правоприлагащите органи за физическо насилие.
• При бебе: „Синдромът на разклатеното бебе“ може да се прояви с признаци на ЦНС d/t разкъсване на незряла мостова вена и субдурален хематом, което може да бъде фатално. Кръвоизливът в ретината често е следа. КТ на главата е от решаващо значение.
• Радиологични червени знамена на MSK:
• 1) голям костен Fx при много малко дете без амбулатория (0-12 месеца)
• 2) Задни ребра Fx: естествено никога не се случват d/t злополуки. Най-вероятни механизми: хващане и притискане на дете или директен удар.
• 3) Множество фрактури с различна хронологична скорост на заздравяване, т.е. костни калуси, показващи повтаряща се физическа травма
• 4) Метафизен ъгъл Fx, известен още като Bucket handle Fx, често патогномоничен за NAI при деца. Възниква, когато засегнатият крайник се държи и силно усуква.
• 5) Спирална фрактура на дълги кости при малко дете е друг пример за NAI.
• Други важни улики за NAI. Непоследователна история, предоставена от настойници/попечители. Няма данни за вродени/метаболитни костни аномалии като несъвършена остеогенеза или рахит/остеомалация и др.
• NB Когато настойниците на детето посочат история, която съобщава за падане и злополуки в къщата, важно е да знаете, че очевидно повечето инциденти/падания в къщата са много рядко или малко вероятно да доведат до големи фрактури на костите.
• Съобщаване за малтретиране на деца в Илинойс:
• www2.illinois.gov/dcfs/safekids/reporting/pages/index.aspx

MSK образен подход в педиатрията

• Младежки идиопатичен артрит (JIA)-считано М/С хронично заболяване в детска възраст. Клиничен Dx: болка в ставите/подуване в продължение на 6 седмици или повече при дете под 16 години Съществуват различни форми: Ранният Dx е от решаващо значение за предотвратяване на забавени усложнения
• Най-познатите форми на JIA:
• 1) Пауциартикуларна болест (40%) - m/c форма на ЮИА. Момичетата са изложени на по-голям риск. Проявява се като артрит в <4 стави: колене, глезени, китка. Лакът. Този тип показва висока връзка с очно засягане като иридоциклит (25%), който потенциално може да доведе до слепота. Лаборатории: RF-ve, ANA положителни.
• 2) Полиартикуларно заболяване (25%): RF-ve. Момичетата са изложени на по-голям риск. Засяга малки и големи стави, често засягат шийните прешлени
• 3) Системна форма на ЮИА (20%): често се проявява с остра системна изява като пикочна треска, артралгии, миалгии, лимфадено[патия, хепатоспленомегалия, полисерозит (перикарден/плеврален излив). Важна Dx се характеризира с характерен мизерен розов обрив от сьомга по крайниците и тялото. Системната форма има отчетлива липса на очно участие. Ставите обикновено нямат ерозии в сравнение с други видове. По този начин разрушаването на ставите обикновено не се наблюдава

Образна диагностика в JIA

• Излив на ставен костен надраст, квадратура на патела хрущял/костна ерозия, насложена DJD
• Пръстите и дългите кости ранно затваряне на физата/скъсяване на крайниците
• Rad DDx коляно/глезен: Хемофилна артропатия Rx: DMARD.
• Могат да възникнат усложнения, разрушаване на ставите, забавяне на растежа/скъсяване на крайниците, слепота, системни усложнения, инвалидност.

Най-често срещаните детски злокачествени костни новообразувания

• Остеосарком (OSA) и сарком на Юинг (ES) са 1-ви и 2-ри M/C първични злокачествени костни неоплазми в детска възраст (пик на 10-20 години) Клинично: може да се появи болка в костите, промяна в активността, ранни метастази, особено белодробни метастази. Лоша прогноза
• Юинг може да се прояви с болка в костите, треска и повишена ESR/CRP, имитираща инфекция. Ранният Dx с изображения и постановка са от решаващо значение.
• Изобразяване на OSA и ES: рентгенова снимка, последвана от ЯМР, КТ на гръдния кош, PET/CT. При рентгенови лъчи: OSA може да засегне всяка кост, но най-често присъства като агресивни костнообразуващи неоплазми около коляното (50% случаи), особено като остеоид, образуващ агресивна лезия в метафизата със спекулиран/слънчев периостит и триъгълник на Кодман. Изразена инвазия на меките тъкани.
• ES може да се появи в ствола и да покаже много ранно разпространение на меките тъкани. ЯМР е от решаващо значение за разкриване на степента на костна и ST инвазия, ЯМР е необходим за хирургично планиране
• OSA & ES Rx: Комбинация от хирургия, радиация, химиотерапия. В някои случаи се извършват техники за спасяване на крайниците. Лоша прогноза, ако се открие късно.

• Изобразяване на саркома на Юинг
• Проникващо костно разсейване
• Ранна и обширна инвазия на меките тъкани
• Агресивна периостална реакция с ламинирана (лукова кожа) реакция
• Чистка на кортикалната кост (оранжева стрелка)
• Лезията обикновено е диафизна с известно метафизарно разширение
• Известен като кръглоклетъчен тумор заедно с множествен миелом и лимфом

Често срещани злокачествени заболявания в детска възраст

• Невробластом (NBL) M/C злокачествено заболяване в ранна детска възраст. Произлиза от клетки на нервния гребен, известни още като PNET тумори (напр. симпатикови ганглии). Повечето се срещат при деца под 24 месеца. Някои показват добра прогноза, но >50% от случаите са с напреднало заболяване. 70-80% на възраст 18 месеца или по-възрастни са с напреднали метастази. NBL може да се развие в надбъбречната медула, симпатиковите ганглии и други места. Проявява се като коремна маса, повръщане. >50% се представя с болка в костите d/t метастази. Клинично: физикален преглед, лаборатории, образна диагностика: рентгенови лъчи на гръдния кош и корема, КТ на корема и гръдния кош е от решаващо значение за Dx. ЯМР може да помогне. NBL може да метастазира в черепа и да инфилтрира шевове с характерно представяне като патологична шевна диастаза.
• Остра лимфобластна левкемия е m/c злокачественото заболяване в детството. Патология: левкемична клетъчна инфилтрация на костния мозък, водеща до болка в костите и заместване на други нормални клетки на костния мозък с анемия, тромбоцитопения, неутропения и свързани усложнения. Левкемичните клетки могат да инфилтрират други места, включително ЦНС, далака, костите и други региони. Dx: CBC, серумни нива на лактат дехидрогеназа, аспирационна биопсия на костен мозък е ключът. Образната диагностика може да помогне, но не е от съществено значение за диагнозата. При рентгенография левкемичната инфилтрация на костта обикновено може да се появи като радиопрозрачни ивици по протежение на физалната растежна плоча. Rx: химиотерапия и лечение на усложнения

• Медулобластома: M/C злокачествена неоплазма на ЦНС при деца
• Повечето се развиват преди 10-годишна възраст
• M/C местоположение: малък мозък и задна ямка
• Хистологично представлява тумор тип PNET, а не глиома, както се смяташе първоначално
• MBL, както и Ependymoma и CNS лимфом, могат да доведат до отпадане на метастази чрез CSF и допълнително представляват уникален, който за разлика от други тумори на CNS демонстрира метастатично разпространение извън CNS, m/c до костта
• 50% от MBL може да бъде напълно резекция
• Ако Dx и лечението започнат преди метастази, 5-годишната преживяемост е 80%
• Образната диагностика е от решаващо значение: може да се използва CT сканиране, но избраният модел на изобразяване е ЯМР, който допълнително ще осигури по-добра оценка на целия невроксис за метастази.
• MBL обикновено се появява като хетерогенна хипо, изо и хиперинтензивна лезия при T1, T2 и FLAIR сканирания (горни изображения), ако се сравни с околните мозъчни тъкани. Често притискане на 4-та камера с обструктивна хидроцефалия. Туморът обикновено показва усилване на контраста на T1+C gad (долно ляв изображение). Отстранете метастазите от MBL с T1+C усилваща лезия в връвта

Важни детски инфекции

• При новородени/бебе <1 месец: треска >100.4 (38C) може да показва бактериална и някаква вирусна инфекция. Strep B, Listeria, E. Coli могат да доведат до сепсис, менингит. Подход: рентгенова снимка на гръдния кош, лумбална пункция с култура, хемокултура, CBC, анализ на урината.
• При малки деца Hemophilus influenza тип B (HIB) може да доведе до епиглотит, рядко, но сериозно усложнение. Настоящата ваксина помага за намаляване на броя на случаите на епиглотит и други заболявания, свързани с HIB.
• Параинфлуенца или RSV вирусът може да доведе до круп или остър ларинготрахеобронхит.
• Епиглотитът и крупата са Dx клинично, но AP и страничните меки тъкани на врата рентгенови лъчи са много полезни
• Епиглотитът се проявява с характерен „знак на палеца“, който съответства на удебеления епиглотис d/t епиглотисен оток. Това може да бъде животозастрашаваща спешна ситуация, компрометираща дихателните пътища (горе вляво)
• круп може да покаже „знак на камбанарията“ или „знак на бутилка вино“ с разтегнат хипофаринкс като остро стесняване на субглотичните дихателни пътища на AP и рентгенова снимка на латералната мека тъкан на шията (горе вдясно)
• Респираторен синцитиен вирус (RSV) и грипът могат да доведат до вирусна пневмония, потенциално с животозастрашаващи усложнения при имунокомпрометирани, много малки и деца със съпътстващи заболявания. CXR е от решаващо значение (в средата вляво)
• Стрептококов фарингит с GABHS инфекция може да доведе до някои остри или забавени усложнения (напр. ревматична треска)
• Перитонзиларен абсцес (горе в средата вдясно) може да се развие в някои случаи и да се усложни чрез разпространение по равнините на меките тъкани в областта на шията, което потенциално води до разпространение в сублингвални/субмандибуларни пространства (ангина на Лудвиг), когато дихателните пътища трябва да бъдат контролирани d/t основата на езика
• Развитието на ретрофарингеален абсцес може потенциално да доведе до разпространение на инфекцията чрез свободно комуникираща фасция на шията, което води до некротизиращ медиастинит, синдром на Lemmier и инвазия на каротидните пространства (всички са потенциално животозастрашаващи усложнения)
• Синдром на Гризел - (горе долу вляво) рядко усложнение на регионални инфекции на сливиците/фарингеалните орални инфекции, които могат да се разпространят в превертебралното пространство, което води до отпуснатост и нестабилност на лигаментите на С1-2
• Други важни инфекции при децата са типична бактериална (пневмококова) пневмония, инфекция на пикочните пътища и остър пиелонефрит (особено при момичета) и менингококов менингит

• Педиатрично метаболитно заболяване
• Рахит: се счита за остеомалация при скелетно незрели. Особено засегната е зоната на временна калцификация на епифизарната растежна плоча
• Клинично се проявява със забавяне на растежа, изкривяване на крайниците, рахитична броеница, гълъби гълъби, депресирани ребра, уголемени и подути китки и глезени, деформация на черепа
• Патология: Вит D и аномалията на калция са причината за m/c. Липса на излагане на слънце, напр. тъмнокожи индивиди, ограничаващо излагане на светлина облекло, продължително изключително кърмене, веганство, синдроми на малабсорбция на червата, бъбречно увреждане и други
• Образни изображения: протрита метафиза, известна още като метафиза на четката за боядисване с изпъкване, разширяване на растежната плоча, луковична костохондрална връзка като рахитична броеница, извиване на крайника
• Rx: лечение на основните причини, коригиране на хранителния дефицит и т.н.

Препратки

• www.radiopaedia.org
• reference.medscape.com