Преглед на патофизиологията на невропатичната болка

Невропатичната болка е сложно, хронично болково състояние, което обикновено е придружено от нараняване на меките тъкани. Невропатичната болка е често срещана в клиничната практика и също така представлява предизвикателство както за пациентите, така и за клиницистите. При невропатична болка самите нервни влакна могат да бъдат или повредени, дисфункционални или наранени. Невропатичната болка е резултат от увреждане от травма или заболяване на периферната или централната нервна система, където лезията може да се появи на всяко място. В резултат на това тези увредени нервни влакна могат да изпращат неправилни сигнали до други центрове за болка. Ефектът от нараняване на нервните влакна се състои в промяна в невронната функция, както в областта на нараняването, така и около нараняването. Клиничните признаци на невропатична болка обикновено включват сензорни феномени, като спонтанна болка, парестезии и хипералгезия.

 

Невропатичната болка, както е дефинирана от Международната асоциация за изследване на болката или IASP, е болка, инициирана или причинена от първична лезия или дисфункция на нервната система. Може да се получи от увреждане навсякъде по нервната ос: периферна нервна система, гръбначна или супраспинална нервна система. Чертите, които отличават невропатичната болка от други видове болка, включват болка и сетивни признаци, които продължават след периода на възстановяване. При хората се характеризира със спонтанна болка, алодиния или преживяване на безвредна стимулация като болезнена и каузалгия или постоянна пареща болка. Спонтанната болка включва усещания за „иглички“, парене, стрелба, пронизваща и пароксизмална болка или болка, подобна на електрически шок, често свързана с дизестезии и парестезии. Тези усещания променят не само сензорния апарат на пациента, но също така и благосъстоянието, настроението, вниманието и мисленето на пациента. Невропатичната болка се състои както от „отрицателни” симптоми, като загуба на сетивност и изтръпване, така и от „положителни” симптоми, като парестезии, спонтанна болка и повишено усещане за болка.

 

Състоянията, често свързани с невропатичната болка, могат да бъдат класифицирани в две големи групи: болка поради увреждане на централната нервна система и болка поради увреждане на периферната нервна система. Кортикални и субкортикални инсулти, травматични увреждания на гръбначния мозък, сирингомиелия и сирингобулбия, тригеминални и глософарингеални невралгии, неопластични и други заемащи пространство лезии са клинични състояния, които принадлежат към първата група. Невропатии при компресия или захващане на нерв, исхемична невропатия, периферни полиневропатии, плексопатии, компресия на нервните корени, след ампутационна пън и болка в фантомния крайник, постхерпетична невралгия и невропатии, свързани с рак, са клинични състояния, които принадлежат към последната група.

 

Патофизиология на невропатичната болка

 

Патофизиологичните процеси и концепции, залегнали в основата на невропатичната болка, са множество. Преди да се обхванат тези процеси, прегледът на обикновените схеми за болка е от решаващо значение. Редовните вериги за болка включват активиране на ноцицептор, известен също като болков рецептор, в отговор на болезнена стимулация. Вълна на деполяризация се доставя до невроните от първи ред, заедно с натрий, който се втурва през натриеви канали и изтича калий. Невроните завършват в мозъчния ствол в тригеминалното ядро ​​или в дорзалния рог на гръбначния мозък. Именно тук знакът отваря зависими от напрежението калциеви канали в предсинаптичния терминал, позволявайки на калция да влезе. Калцият позволява на глутамата, възбуждащ невротрансмитер, да бъде освободен в синаптичната област. Глутаматът се свързва с NMDA рецепторите на невроните от втори ред, причинявайки деполяризация.

 

Тези неврони преминават през гръбначния мозък и пътуват до таламуса, където синапсират с неврони от трети ред. След това те се свързват с лимбичната система и мозъчната кора. Съществува и инхибиторен път, който предотвратява предаването на сигнал за болка от дорзалния рог. Антиноцицептивните неврони произхождат от мозъчния ствол и се движат надолу по гръбначния мозък, където синапсират с къси интерневрони в дорзалния рог чрез освобождаване на допамин и норепинефрин. Интерневроните модулират синапса между неврона от първи ред, както и неврона от втори ред, като освобождават гама аминомаслена киселина или GABA, инхибиторен невротрансмитер. Следователно, спирането на болката е резултат от инхибиране на синапсите между неврони от първи и втори ред, докато усилването на болката може да бъде резултат от потискане на инхибиторните синаптични връзки.

 

 

Механизмът, който стои в основата на невропатичната болка, обаче, не е толкова ясен. Няколко проучвания върху животни разкриха, че могат да бъдат включени много механизми. Трябва обаче да се помни, че това, което се отнася за съществата, може да не винаги се отнася за хората. Невроните от първи ред могат да увеличат изстрелването си, ако са частично повредени и да увеличат количеството на натриеви канали. Ектопичните разряди са следствие от засилена деполяризация на определени места във влакното, което води до спонтанна болка и болка, свързана с движението. Инхибиторните вериги могат да бъдат намалени на нивото на дорзалния рог или мозъчните стволови клетки, както и на двете, позволявайки на импулсите на болката да пътуват без противопоставяне.

 

В допълнение, може да има промени в централната обработка на болката, когато поради хронична болка и употребата на някои лекарства и/или лекарства невроните от втори и трети ред могат да създадат „памет“ за болка и да станат сенсибилизирани. След това има повишена чувствителност на гръбначните неврони и намалени прагове на активиране. Друга теория демонстрира концепцията за симпатиковата невропатична болка. Тази идея е демонстрирана чрез аналгезия след симпатектомия от животни и хора. Въпреки това, комбинация от механика може да бъде включена в много хронични невропатични или смесени соматични и невропатични болкови състояния. Сред тези предизвикателства в областта на болката и много повече, що се отнася до невропатичната болка, е способността да се провери. Това има двоен компонент: първо, оценка на качеството, интензивността и напредъка; и второ, правилно диагностициране на невропатичната болка.

 

Има обаче някои диагностични инструменти, които могат да помогнат на клиницистите при оценката на невропатичната болка. Като начало, изследванията на нервната проводимост и сензорно предизвиканите потенциали могат да идентифицират и количествено определят степента на увреждане на сензорните, но не и ноцицептивните пътища чрез наблюдение на неврофизиологичните отговори на електрически стимули. Освен това, количественото сензорно тестване предприема стъпки за възприемане в реакция на външни стимули с различна интензивност чрез прилагане на стимулация върху кожата. Механичната чувствителност към тактилни стимули се измерва със специализирани инструменти, като например власинки на фон Фрей, убождане с преплетени игли, както и чувствителност към вибрации заедно с вибраметри и термична болка с термоди.

 

Също така е изключително важно да се извърши цялостна неврологична оценка за идентифициране на двигателни, сензорни и вегетативни дисфункции. В крайна сметка съществуват множество въпросници, използвани за разграничаване на невропатичната болка от ноцицептивната болка. Някои от тях включват само запитвания за интервю (напр. Невропатичният въпросник и ID Pain), докато други съдържат както въпроси за интервю, така и физически тестове (напр. скалата за оценка на невропатичните симптоми и признаци на Лийдс) и точния нов инструмент, Стандартизираната оценка на Болка, която съчетава шест въпроса за интервю и десет физиологични оценки.

 

 

Методи за лечение на невропатична болка

 

Фармакологичните схеми са насочени към механизмите на невропатичната болка. Въпреки това, както фармакологичните, така и нефармакологичните лечения осигуряват пълно или частично облекчение при само около половината от пациентите. Много основани на доказателства препоръки предполагат използването на смеси от лекарства и/или лекарства, за да функционират възможно най-много механизми. Повечето проучвания са изследвали предимно постхерпетична невралгия и болезнени диабетни невропатии, но резултатите може да не се отнасят за всички състояния на невропатична болка.

 

Антидепресанти

 

Антидепресантите повишават нивата на синаптичния серотонин и норепинефрин, като по този начин засилват ефекта на низходящата аналгетична система, свързана с невропатичната болка. Те са били основата на невропатичната болкова терапия. Аналгетичните действия могат да се дължат на блокада на обратното захващане на нор-адреналин и допамин, които вероятно повишават низходящото инхибиране, антагонизма на NMDA-рецепторите и блокадата на натриевите канали. Трициклични антидепресанти, като TCAs; например амитриптилин, имипрамин, нортриптилин и доксепин, са мощни срещу продължителна болка или пареща болка, заедно със спонтанна болка.

 

Трицикличните антидепресанти са доказано значително по-ефективни при невропатична болка от специфичните инхибитори на обратното захващане на серотонин или SSRI, като флуоксетин, пароксетин, сертралин и циталопрам. Причината може да е, че те инхибират обратното захващане на серотонин и нор-епинефрин, докато SSRI инхибират само обратното захващане на серотонин. Трицикличните антидепресанти могат да имат неприятни странични ефекти, включително гадене, объркване, блокове на сърдечната проводимост, тахикардия и камерни аритмии. Те могат също да причинят наддаване на тегло, намален праг на гърчове и ортостатична хипотония. Трицикличните лекарства трябва да се използват с повишено внимание при възрастни хора, които са особено уязвими към техните остри странични ефекти. Концентрацията на лекарството в кръвта трябва да се следи, за да се избегне токсичност при пациенти, които метаболизират бавно лекарства.

 

Инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норепинефрин или SNRIs са нов клас антидепресанти. Подобно на TCAs, те изглежда са по-ефективни от SSRI за лечение на невропатична болка, тъй като те също инхибират обратното захващане както на нор-епинефрин, така и на допамин. Венлафаксин е толкова ефективен срещу инвалидизиращи полиневропатии, като болезнена диабетна невропатия, колкото имипрамин, като се споменава TCA, и двете са значително по-големи от плацебо. Подобно на TCAs, SNRIs изглежда дават ползи независимо от техните антидепресантни ефекти. Страничните ефекти включват седация, объркване, хипертония и синдром на отнемане.

 

Антипилептични лекарства

 

Антиепилептичните лекарства могат да се използват като лечение от първа линия, особено за някои видове невропатична болка. Те действат чрез модулиране на волтаж-зависимите калциеви и натриеви канали, чрез подобряване на инхибиторните ефекти на GABA и чрез инхибиране на възбуждащата глутаминергична трансмисия. Не е доказано, че антиепилептичните лекарства са ефективни при остра болка. При случаи на хронична болка антиепилептичните лекарства изглеждат ефективни само при тригеминална невралгия. Карбамазепинът се използва рутинно за това състояние. Известно е също, че габапентинът, който действа чрез инхибиране на функцията на калциевите канали чрез агонистични действия в алфа-2 делта субединицата на калциевия канал, е ефективен при невропатична болка. Габапентин обаче действа централно и може да причини умора, объркване и сънливост.

 

Неопиоидни аналгетици

 

Липсват силни данни, подкрепящи използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства или НСПВС за облекчаване на невропатичната болка. Това може да се дължи на липсата на възпалителен компонент за облекчаване на болката. Но те са били използвани взаимозаменяемо с опиоиди като помощни средства при лечение на болка при рак. Въпреки това, има съобщения за усложнения, особено при тежко изтощени пациенти.

 

Опиоидни аналгетици

 

Опиоидните аналгетици са обект на много дебати за облекчаване на невропатичната болка. Те действат чрез инхибиране на централните възходящи импулси на болка. Традиционно невропатичната болка е била наблюдавана по-рано като опиоидна резистентност, при което опиоидите са по-подходящи методи за коронарни и соматични ноцицептивни видове болка. Много лекари предотвратяват използването на опиоиди за лечение на невропатична болка, до голяма степен поради опасения относно злоупотребата с наркотици, пристрастяването и регулаторните проблеми. Но има много проучвания, които са установили, че опиоидните аналгетици са успешни. Оксикодонът е по-добър от плацебо за облекчаване на болката, алодиния, подобряване на съня и увреждания. Опиоидите с контролирано освобождаване, според графика, се препоръчват за пациенти с постоянна болка, за да насърчат постоянни нива на аналгезия, да предотвратят колебанията в кръвната захар и да предотвратят нежелани събития, свързани с по-висока доза. Най-често се използват перорални препарати поради тяхната по-голяма лекота на употреба и рентабилност. Трансдермални, парентерални и ректални препарати обикновено се използват при пациенти, които не понасят перорални лекарства.

 

Местни анестетици

 

Близко действащите анестетици са привлекателни, защото благодарение на регионалното си действие имат минимални странични ефекти. Те действат чрез стабилизиране на натриевите канали в аксоните на периферните неврони от първи ред. Те работят най-добре, ако има само частично увреждане на нерва и са събрани излишни натриеви канали. Локалният лидокаин е най-добре проученият представител на курса за невропатична болка. По-конкретно, използването на този 5% лидокаинов пластир за пост-херпетична невралгия предизвика одобрението му от FDA. Пластирът изглежда работи най-добре, когато има увредена, но поддържана ноцицепторна функция на периферната нервна система от засегнатия дерматом, демонстрираща се като алодиния. Трябва да се постави директно върху симптоматичната област за 12 часа и да се елиминира за още 12 часа и може да се използва в продължение на години по този начин. Освен локални кожни реакции, той често се понася добре от много пациенти с невропатична болка.

 

Различни лекарства

 

Доказано е, че клонидин, алфа-2-агонист, е ефективен при подгрупа пациенти с диабетна периферна невропатия. Установено е, че канабиноидите играят роля в експерименталната модулация на болката при животински модели и доказателствата за ефикасността им се натрупват. СВ2-селективните агонисти потискат хипералгезията и алодинията и нормализират ноцицептивните прагове, без да предизвикват аналгезия.

 

Интервенционално управление на болката

 

Може да се обмисли инвазивно лечение за пациенти, които имат непреодолима невропатична болка. Тези лечения включват епидурални или периневрални инжекции на локални анестетици или кортикостероиди, имплантиране на епидурални и интратекални методи за доставяне на лекарства и поставяне на стимулатори на гръбначния мозък. Тези подходи са запазени за пациенти с непреодолима хронична невропатична болка, които са претърпели неуспешно консервативно медицинско лечение и също са претърпели задълбочена психологическа оценка. В проучване на Kim et al е показано, че стимулаторът на гръбначния мозък е ефективен при лечение на невропатична болка от произход на нервните корени.

 

Прозрение на д-р Алекс Химензе

При невропатичната болка се появяват симптоми на хронична болка, дължащи се на увредени, дисфункционални или наранени нервни влакна, обикновено придружени от увреждане или нараняване на тъканите. В резултат на това тези нервни влакна могат да започнат да изпращат неправилни сигнали за болка към други части на тялото. Ефектите от невропатичната болка, причинена от наранявания на нервните влакна, включват модификации в нервната функция както на мястото на нараняване, така и в областите около нараняването. Разбирането на патофизиологията на невропатичната болка е цел за много здравни специалисти, за да определят ефективно най-добрия подход за лечение, който да помогне за управлението и подобряването на нейните симптоми. От употребата на лекарства и/или лекарства, до хиропрактика, упражнения, физическа активност и хранене, могат да се използват различни подходи за лечение, за да се помогне за облекчаване на невропатичната болка за нуждите на всеки индивид.

 

Допълнителни интервенции за невропатична болка

 

Много пациенти с невропатична болка търсят допълнителни и алтернативни възможности за лечение за лечение на невропатична болка. Други добре познати схеми, използвани за лечение на невропатична болка, включват акупунктура, перкутанна електрическа нервна стимулация, транскутанна електрическа нервна стимулация, когнитивно поведенческо лечение, степенувани двигателни образи и поддържащо лечение и упражнения. Сред тях обаче хиропрактиката е добре познат подход за алтернативно лечение, който обикновено се използва за подпомагане на лечението на невропатична болка. Хиропрактиката, заедно с физиотерапия, упражнения, хранене и промени в начина на живот могат в крайна сметка да предложат облекчение на симптомите на невропатична болка.

 

Chiropractic Красота

 

Това, което се знае, е, че цялостното приложение за управление е от решаващо значение за борба с ефектите от невропатичната болка. По този начин хиропрактиката е програма за цялостно лечение, която може да бъде ефективна за предотвратяване на здравословни проблеми, свързани с увреждане на нервите. Хиропрактиката предоставя помощ на пациенти с много различни състояния, включително тези с невропатична болка. Страдащите от невропатична болка често използват нестероидни противовъзпалителни лекарства или НСПВС, като ибупрофен, или тежки болкоуспокояващи, отпускани с рецепта, за да облекчат невропатичната болка. Те могат да осигурят временно решение, но се нуждаят от постоянна употреба за управление на болката. Това неизменно допринася за вредни странични ефекти и в екстремни ситуации, зависимост от лекарства, отпускани по лекарско предписание.

 

Хиропрактиката може да помогне за подобряване на симптомите на невропатична болка и да подобри стабилността без тези недостатъци. Подход като хиропрактика предлага индивидуализирана програма, предназначена да определи първопричината за проблема. Чрез използването на гръбначни корекции и ръчни манипулации, хиропрактикът може внимателно да коригира всякакви изкривявания на гръбначния стълб или сублуксации, открити по дължината на гръбначния стълб, което може да намали последствията от нервно счупване чрез преместване на гръбначния стълб. Възстановяването на целостта на гръбначния стълб е от съществено значение за поддържането на високо функционираща централна нервна система.

 

Хиропрактикът може да бъде и дългосрочно лечение за подобряване на цялостното ви благосъстояние. Освен корекции на гръбначния стълб и ръчни манипулации, хиропрактикът може да предложи хранителни съвети, като например да предпише диета, богата на антиоксиданти, или може да разработи програма за физическа терапия или упражнения за борба с обострянията на нервната болка. Дългосрочното състояние изисква дългосрочно лечение и в това си качество медицински специалист, който е специализиран в наранявания и/или състояния, засягащи мускулно-скелетната и нервната система, като лекар по хиропрактика или хиропрактик, може да бъде безценен, докато работи за да прецените благоприятната промяна във времето.

 

Доказано е, че техниките за физическа терапия, упражнения и представяне на движение са полезни за лечение на невропатична болка. Хиропрактиката предлага и други методи на лечение, които могат да бъдат полезни за управлението или подобряването на невропатичната болка. Лазерната терапия на ниско ниво или LLLT, например, придоби огромна популярност като лечение на невропатична болка. Според различни изследователски проучвания се стигна до заключението, че LLLT има положителни ефекти върху контрола на аналгезията при невропатична болка, но са необходими допълнителни изследователски проучвания, за да се дефинират протоколи за лечение, които обобщават ефектите от ниско ниво на лазерна терапия при лечение на невропатична болка.

 

Хиропрактиката включва също хранителни съвети, които могат да помогнат за контролиране на симптомите, свързани с диабетна невропатия. По време на изследователско проучване е доказано, че диета с ниско съдържание на мазнини на растителна основа подобрява гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2. След около 20 седмици от пилотното проучване, участниците съобщават за промени в телесното си тегло и се съобщава, че електрохимичната проводимост на кожата в стъпалото се е подобрила с интервенцията. Изследователското проучване предполага потенциална стойност в интервенцията на нискомаслена растителна диета за диабетна невропатия. Освен това, клиничните проучвания установиха, че пероралното приложение на магнезиев L-треонат е в състояние да предотврати, както и да възстанови дефицитите на паметта, свързани с невропатична болка.

 

Хиропрактиката може също да предложи допълнителни стратегии за лечение за насърчаване на регенерацията на нервите. Например, се предполага, че подобряването на регенерацията на аксоните помага за подобряване на функционалното възстановяване след увреждане на периферните нерви. Установено е, че електрическата стимулация, заедно с упражнения или физически дейности, насърчава регенерацията на нервите след забавено възстановяване на нервите при хора и плъхове, според последните проучвания. Както електрическата стимулация, така и упражненията в крайна сметка бяха определени като обещаващи експериментални лечения за увреждане на периферните нерви, които изглеждат готови да бъдат прехвърлени към клинична употреба. Може да са необходими допълнителни изследвания, за да се определят напълно ефектите от тях при пациенти с невропатична болка.

 

Заключение

 

Невропатичната болка е многостранно образувание без конкретни насоки, за които да се грижим. Най-добре се управлява с помощта на мултидисциплинарен подход. Управлението на болката изисква текуща оценка, обучение на пациентите, осигуряване на проследяване на пациента и успокоение. Невропатичната болка е хронично състояние, което прави избора за най-добро лечение предизвикателен. Индивидуализиращото лечение включва отчитане на въздействието на болката върху благосъстоянието на индивида, депресията и уврежданията, заедно с продължаващо обучение и оценка. Изследванията на невропатичната болка, както на молекулярно ниво, така и при животински модели, са сравнително нови, но много обещаващи. Очакват се много подобрения в основните и клинични области на невропатичната болка, като по този начин се отварят вратите за подобрени или нови методи на лечение на това инвалидизиращо състояние. Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика, както и до наранявания и състояния на гръбначния стълб. За да обсъдите темата, моля, не се колебайте да попитате д-р Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900 .

 

Подготвен от д-р Алекс Хименес

 

 

Допълнителни теми: Болка в гърба

 

Заболявания на опорно-двигателния апарат е една от най-разпространените причини за инвалидност и пропуснати дни по време на работа в световен мащаб. Всъщност, болката в гърба е приписана като втората най-често срещана причина за посещенията в лекарски кабинети, превишаващи броя им само чрез инфекции на горните дихателни пътища. Приблизително 80 процента от населението ще преживее някакъв вид болка в гърба поне веднъж през целия си живот. Гърбът е сложна структура, съставена от кости, стави, връзки и мускули, сред другите меки тъкани. Поради това, наранявания и / или влошени условия, като например херния дискове, може евентуално да доведе до симптоми на болки в гърба. Спортни наранявания или наранявания при автомобилни аварии често са най-честата причина за болки в гърба, но понякога най-простите от движенията могат да имат болезнени резултати. За щастие алтернативните възможности за лечение, като хиропрактика, могат да помогнат за облекчаване на болката в гърба чрез използване на корекции на гръбначния стълб и ръчни манипулации, като в крайна сметка подобряват облекчаването на болката.

 

 

 

ВАЖНА ТЕМА: Намаляване на болката в гърба

 

ОЩЕ ТЕМИ: ДОПЪЛНИТЕЛНО: Хронична болка и лечение