Причини за синдрома на пириформис и ишиас

Пириформният мускул е широко известен сред спортистите и здравните специалисти като важен мускул в задната част на бедрото. Този мускул функционира за контролиране на въртенето и отвличането на тазобедрената става и също така е отличителен мускул поради инверсията на действието си при въртене. Пириформният мускул също повишава осведомеността като различните причини за пириформен синдром, състояние, за което се подозира, че е потенциален източник на болка и дисфункция, не само при спортисти, но и при общата популация.

Анатомия на пириформния мускул

 

 

Пириформният мускул произхожда от предната повърхност на сакрума и се държи здраво за него от три тъканни прикрепвания, намиращи се между първия, втория, третия и четвъртия преден сакрален отвор. Понякога произходът му може да бъде толкова широк, че да се присъедини към капсулата на сакроилиачната става с сакротуберозния и/или сакроспинозния лигамент. Пириформният мускул е дебел и силен мускул, който излиза извън таза през големия седалищен отвор, разделяйки форамена на надпириформен и инфра-пириформен отвор. Докато преминава през големия седалищен отвор, мускулът намалява до точка, в която образува сухожилие, което се прикрепя към горната медиална повърхност на големия трохантер, като често се интегрира със сухожилието на запирателния интернус и gemelli мускулите.

Нервите и кръвоносните съдове, намиращи се в suprapiriform foramen, са известни като горни глутеални нерви и съдове, а тези, открити в infra-piriforma fossa, са известни като долни глутеални нерви и съдове, включително седалищния нерв. Поради широкия му размер в големия седалищен отвор, съществува риск многобройните съдове и нерви, които излизат от таза, да се компресират.

Пириформният мускул е тясно свързан и с други къси тазобедрени ротатори, като например горен gemellus, obturator internus, inferior gemellus и obturator externus. Основната разлика между този мускул и други къси ротатори е връзката му със седалищния нерв. Пириформният мускул минава зад нерва, докато другите ротатори минават преди него.

 

 

Анатомични варианти

Няколко анатомични вариации са били диагностицирани преди това сред пириформния мускул. Първо, може да има допълнителни медиални прикрепвания към първия и петия сакрален прешлен и към опашната кост. Второ, сухожилието може да се слее със средния или минимус глутеус или с гемелуса. Също така, в приблизително по-малко от 20 процента от случаите, пириформният мускул може да бъде разделен на два различни сегмента, през които част или целият седалищния нерв може да премине. След това мускулът може да се слее със задната капсула на тазобедрената става като съединено сухожилие с интернусната запушалка. Освен това е доказано, че дисталното прикрепване на пириформния мускул варира в пропорция и позиция върху суперо-медиалната повърхност на големия трохантер. Тя може да се простира през 25 до 64 процента от предно-задната дължина по протежение на големия трохантер, като 57 процента от него се прикрепят по-предно и 43 процента по-зад. Не на последно място, изследователите проучиха широко точката му на вмъкване и откриха, че съществуват четири типа вмъквания и те се характеризират въз основа на връзката с интернуса на обтуратора. Промените в разположението и ширината на дисталното прикрепване на пириформния мускул може да повлияят на ефективността на концепцията, известна като инверсия на действие.

Освен това връзката между пириформния мускул и седалищния нерв е много дискутирано усложнение. По-рано беше заключено, че има няколко анатомични вариации между пириформния мускул и връзката му със седалищния нерв. Подтиповете на тази вариация включват: тип 1-A, при който мускулът е с крушовидна форма с нерв, минаващ отпред и отдолу спрямо този, открит в 70 до 85 процента от случаите; тип 2-B, където мускулът piriformis е разделен на две секции с общия перонеален нерв, минаващ между двете части, а тибиалният нерв се движи отпред и отдолу, което се среща в 10 до 20 процента от случаите; тип 3-C, където перонеалната част се извива над горната част на мускула, а тибиалната част се намира по-долу, открита в 2 до 3 процента от случаите; и тип 4-D, където неразделеният нерв преминава през пириформния мускул, открит в приблизително 2 процента от случаите.

 

 

Освен това се спекулира, че могат да възникнат две други, много редки вариации, демонстрирани с букви E и F на диаграмата. Тип 1-A е най-често срещаната вариация, показваща седалищния нерв, докато минава под пириформния мускул.

Функция на пириформния мускул

Основните функции на пириформния мускул са да осигури външна ротация на бедрото и да позволи отвличане при 90 градуса флексия на тазобедрената става. По време на пренасяне на тежестта, пириформният мускул ограничава вътрешната ротация на бедрената кост във фазата на стойка при ходене и бягане. Освен това помага на късите тазобедрени ротатори да компресират тазобедрената става и да я стабилизират. Тъй като може да упражнява наклонена сила върху сакрума, може да произведе силна ротационна сила на срязване върху сакроилиачната става. В противен случай това би изместило ипсилатералната основа на сакрума напред и върха на сакрума назад.

Тъй като пириформният мускул е най-отдалечен зад външните ротатори на тазобедрената става поради прикрепването му към предната повърхност на сакрума, той има най-голямо влияние за прилагане на ротационен ефект върху тазобедрената става. Понякога здравните специалисти откриват проблеми с пириформния мускул, където той изглежда стегнат и хипертоничен, докато другите къси тазобедрени ротатори, които се намират по-близо до оста на въртене, стават инхибирани и хипотонични.

Обръщане на действие

Най-аргументираното усложнение, свързано с функцията на пириформния мускул, е неговата роля за обръщане на функцията, най-добре наричана ролята на инверсия на действие. Изследователите предполагат, че когато бедрото се приближава до ъгли от 60 до 90 градуса и повече, сухожилието на пириформния мускул се измества върху по-големия трохантер. В резултат на това неговата линия на теглене става неефективна като външен ротатор на тазобедрената става, но допринася за вътрешната ротация на тазобедрената става. Следователно, той обръща ротационната си функция при високи ъгли на сгъване на бедрото.

Въпреки това, по-скорошни проучвания, проведени чрез анатомична дисекция, показват, че прикрепването на пириформния мускул към големия вертел може да се промени и в някои случаи той може да се вмъкне в позиция, при която може да не е в състояние да обърне функцията си, напр. в по-задно поставена приставка. По този начин, разтягането на пириформния мускул във външна ротация, когато бедрото е сгънато над 90 градуса, въз основа на инверсията на ролята на действие, би било неефективно като лечение или подвеждащо като техника за изследване.

Ролята на пириформния мускул в няколко ставни ъгли е важно съображение за здравните специалисти, които оценяват и лекуват причините за синдрома на пириформис. Често се препоръчва разтягане на бедрото в флексия, адукция и външна ротация, за да се разтегне грушавидният мускул над глутеусите, като се използва концепцията за обръщане на функцията.

Дисфункция на MSK и причини за синдрома на пириформис

Преди много десетилетия се предполагаше, че в някои случаи симптомите на ишиас могат да възникнат извън гръбначния стълб в резултат на пириформните мускули. Тази хипотеза беше подкрепена скоро след това, когато специалистите успешно подобриха симптомите на ишиас на индивида чрез хирургично разделяне на пириформния мускул. Въз основа на анатомични дисекции на трупа, изследователите смятат, че спазъмът на пириформния мускул може да бъде отговорен за дразненето на седалищния нерв.

Медицинският термин "синдром на пириформис" след това се свързва със симптомите на ишиас, за които се смята, че са причинени от обикновено травматична аномалия в мускула на пириформис с фокус върху изключването на по-чести причини за ишиас, като удар на нервния корен, причинен от дискова херния. Скоро се превърна в прието тълкуване, но без консенсус относно точните клинични признаци и диагностични тестове, които да го разграничат от други източници на ишиас.

Разбиране на причините за синдрома на пириформис

Синдромът на пириформис може да се дефинира като взаимодействие между пириформния мускул и седалищния нерв, при което те могат да раздразнят нервите и да развият болка в задната част на тазобедрената става с дистално насочване надолу по задната част на бедрото, наподобяваща симптоми на истински ишиас. Разграничаването на увреждането на този регион обикновено следва изключения от по-добре познатите причини за ишиас и болка в седалището.

По-конкретно, съобщенията за болка в седалището с дистално насочване на симптоми не са уникални за причините за синдрома на пириформис. Подобни симптоми преобладават при по-очевидните от медицинска гледна точка синдроми на болка в долната част на гърба и тазови дисфункции. Следователно трябва да се извърши пълна оценка на тези области, за да се изключи всякаква основна патология. Предполага се, че причините за синдрома на пириформис могат да бъдат държани отговорни за приблизително 5 до 6 процента от случаите на ишиас. В повечето случаи се развива при хора на средна възраст, средно 38 години и е по-често при жените.

Патогенеза на синдрома на пириформис

 

 

Причините за синдрома на Piriformis могат да бъдат свързани с три основни причиняващи фактора: Първо, споменатата болка може да е резултат от миофасциални тригерни точки. Второ, захващането на нерва срещу големия седалищен отвор, когато преминава през инфрапириформната ямка или в променлив пириформен мускул. И трето, дисфункция на сакроилиачната става, причиняваща мускулни спазми на piriformis.

Други изследователи представиха допълнителен брой фактори, които стоят зад причините за синдрома на пириформис, както следва: глутеална травма в сакроилиачната или глутеалната област, анатомични вариации, миофасциални тригерни точки, хипертрофия на пириформния мускул или спазми на гръбначния мускул, вторични след хирургия на гръбначния стълб, като като ламинектомия, заемащи пространство лезии като неоплазма, бурсит, абсцес и миозит, интраглутеални инжекции и забиване на бедрената кост.

Симптоми

Общите симптоми, описани с причините за синдрома на пириформис, включват: усещане за стягане или спазми в седалището и/или подколенното сухожилие, глутеална болка в до 98 процента от случаите, болка в прасеца в до 59 процента от случаите, влошаване при седене и клякане, ако хоботът е наклонен напред или кракът е кръстосан над незасегнатия крак и възможни признаци на периферен нерв като болка и парестезия в гърба, слабините, седалището, перинеума и задната част на бедрото в до 82 процента от случаите.

Физически находки и прегледи

Важно е да имате предвид, че сгъването на тазобедрената става с активна външна ротация или пасивна вътрешна ротация може да влоши симптомите на дисфункция. Допълнителни констатации за оценените причини за синдрома на пириформис са показали положителен SLR, който е по-малък от 15 градуса от нормалната страна. Други тестове, използвани за оценка на причините за синдрома на пириформис, включват положителния признак на Фрайберг, използван в 32 до 63 процента от случаите, включва възпроизвеждане на болка при пасивно принудително вътрешно завъртане на бедрото в легнало положение, за което се смята, че е резултат от пасивно разтягане на пириформния мускул и натиск на седалищния нерв в сакроспинозния лигамент. Знакът Pacers, използван в 30 до 74 процента от случаите, включва възпроизвеждане на болка и слабост при отвличане с съпротива и външна ротация на бедрото в седнало положение. Болката в ЧЕСТНА позиция, използвана за оценка на дисфункцията, включва възпроизвеждане на болка, когато кракът се държи във флексия, аддукция и вътрешна ротация. Освен това, подчертаната лумбална лордоза и стягане на тазобедрената става предразполагат индивида към повишена компресия на седалищния нерв срещу седалищния прорез от скъсената пириформис. Електродиагностичните тестове също могат да се окажат полезни за диагностициране на усложнения на пириформния мускул.

Когато се появи осезаем спазъм в заобикалящия пириформен мускул и има болка в обтураторния интернус и външна чувствителност над по-голямата седалищна вдлъбнатина, открити в приблизително 59 до 92 процента от случаите, индивидът трябва да изпълни позицията на Sims, за да последва оценка. Пириформната линия трябва да покрива горната граница на пириформния мускул и да се простира непосредствено от над големия трохантер до главната граница на големия седалищен отвор в сакрума. Изпитът ще продължи, когато линията е разделена на равни трети. Напълно изобразеният палец притиска точката на максимална чувствителност към точката на задействане, която обикновено се намира точно странично от кръстовището на средната и последната третина на линията.

Изследвания

Конвенционалните изображения, като рентгеново, CT сканиране и ЯМР, са склонни да бъдат неефективни при диагностициране на наличието и причините за синдрома на пириформис. Въпреки това, при електродиагностичните тестове може да съществува известна стойност. Целта на тези тестове е да се открият нарушения на проводимостта в седалищния нерв. Констатации като потенциали с продължителна латентност, например H рефлекс на тибиалния нерв и/или перонеалния нерв, може да са нормални в покой, но се забавят в позиции, при които външните ротатори на тазобедрената става са затегнати.

Потвърдено е, че тибиалното отделение на седалищния нерв обикновено е пощадено, долният глутеален нерв, който захранва глутеус максимус, може да бъде засегнат и мускулът да атрофира. Въпреки това, изследването на перонеалния нерв може да даде по-убедителни резултати, тъй като е по-вероятно те да бъдат засегнатата част от седалищния нерв. Н-вълната може да стане неактивна по време на болезнената позиция на принудителна адукция-вътрешна ротация на засегнатия крак.

Митове за синдрома на пириформис

Изследователите обсъдиха, че синдромът на piriformis е често използван термин, използван за описване на всяка неспецифична глутеална чувствителност с излъчваща болка в краката. Твърди се, че само в редки случаи пириформният мускул участва в притискането на нерва на седалищния нерв, което след това може точно да се квалифицира като една от причините за синдрома на piriformis. Цитира се, че има само ограничени доказателства и случаи, при които диагнозата на причините за синдрома на piriformis може да бъде поставена, преди всичко, когато има компресивно увреждане на седалищния нерв от мускула на piriformis. В няколко изолирани проучвания се вижда, че седалищният нерв е притиснат от пириформния мускул в случаи като хипертрофия на мускула, общи анатомични аномалии като бифиден мускул на пириформис и поради компресия от фиброзни ленти.

Също така, травма и белези на пириформния мускул могат да включват седалищния нерв. Възможно е редки случаи на истински пириформен синдром да са причинени от директна тежка травма на мускула на пириформис поради тъпа травма на мускула. Това се нарича посттравматичен пириформис синдром.

Изследователите подкрепят този аргумент, като заявяват, че е по-вероятно, като се има предвид анатомичната връзка на пириформния мускул с различните нерви в дълбоката глутеална област, болката в седалището може да бъде причинена от захващане на глутеалните нерви и болката в подколенното сухожилие. да се дължи на захващане на задния кожен нерв на бедрото, а не само на седалищния нерв. Това показва медицински анализираното обстоятелство при липса на дистални неврологични признаци на седалищния нерв. Не е ясно установено дали пириформният мускул е причината за компресията. Възможно е комплексът obturator internus/gemelli да е алтернативна причина за невронна компресия. Изследователите предложиха да се използва терминът дълбок глутеален синдром, а не синдром на пириформис.

лечение

Когато се открие една от няколкото причини за синдрома на пириформис и медицински специалист смята, че е поставена подходяща диагноза, лечението обикновено зависи от причината за дисфункцията. Ако пириформният мускул е стегнат и се спазми, тогава първоначално консервативното лечение ще се съсредоточи върху разтягане и масажиране на стегнатия мускул, за да се изчисти пириформният мускул от източник на болка. Ако това не успее, тогава е предложено и може да се опита следното: локален анестетичен блок, обикновено извършван от анестезиолог, който има опит в управлението на болката и в извършването на нервни блокади; стероидни инжекции в пириформния мускул; инжекции с ботулинов токсин в пириформния мускул; и хирургична невролиза.

Насочени от терапевта интервенции, като разтягане на пириформния мускул и директен масаж на тригерната точка, също могат да се използват като лечение. Насърчава се разтяганията на пириформния мускул да се извършват в позиции на флексия на тазобедрената става по-голяма от 90 градуса, адукция и външна ротация, за да се използва ефектът на инверсия на действието на грушавидния мускул, за да се изолира разтягането към този мускул независимо от другите външни ротатори на тазобедрената става. .

Въпреки това, скорошни доказателства, използващи ултразвуково изследване, установиха, че няма връзка между ъгъла на огъване на тазобедрената става и дебелината на сухожилието на пириформния мускул както при вътрешното, така и при страничното разтягане на тазобедрената става, което предполага, че мускулът на пириформата не обръща своето действие. Освен това, изследователи, които са извършили трупни изследвания, стигат до заключението, че вмъкването на пириформния мускул е различно и много по-сложно, отколкото се смяташе за първи път. Възможно е пириформният мускул да обърне действието си само при някои индивиди, но не и при други.

Съответно, поради разногласията и объркването относно концепцията за инверсия на действието, се предлага здравните специалисти да извършват два варианта на разтягане на пириформния мускул: разтягане при флексия, адукция и външна ротация и разтягане при флексия, адукция и вътрешна ротация.

Гълъбово разтягане за левия пириформен мускул: сгъване на бедрото, неутрална адукция и максимална външна ротация на бедрото.

 

 

Разтягане за левия пириформен мускул: бедрото е във флексия, неутрална адукция и максимална външна ротация.

 

 

Кратко разтягане на задната верига на крака за десния пириформен мускул: бедрото е в 90 градуса флексия, адукция и неутрална ротация.

 

 

Тригерни точки и масаж

 

 

Най-подходящото предложение за палпиране на тригерните точки на пириформния мускул е в следната препоръчителна позиция. В тази поза медицинският специалист може да усети дълбоките тригерни точки на пириформния мускул и да приложи постоянен натиск, за да облекчи тригерните точки, както и да приложи промиващ масаж върху мускула в тази позиция. В това положение големият глутеус максимус е отпуснат и по-лесно се усеща по-дълбокият пириформен мускул.

Пириформният мускул е дълбок заден тазобедрен мускул, който е анатомично подобен както на сакроилиачната става, така и на седалищния нерв. Това е мускул, който функционира като доминиращ тазобедрен ротатор и стабилизатор, със склонност към скъсяване и хипертоничност. Поради тази причина техниките за разтягане и масаж се използват най-добре и често се препоръчват за намаляване на тонуса на мускула. В заключение, той също се подразбира при компресия и дразнене на седалищния нерв, най-често наричан синдром на пириформис.

За повече информация, моля, попитайте д-р Jimenez или се свържете с нас 915-850-0900 .

Изтеглени чрез Scoop.it от: www.dralexjimenez.com

От д-р Алекс Хименес