Диагностика и лечение на ревматоиден артрит

Около 1.5 милиона души в Съединените щати имат ревматоиден артрит. Ревматоиден артрит, или RA, е хронично, автоимунно заболяване, характеризиращо се с болка и възпаление на ставите. При РА имунната система, която защитава нашето благополучие, като атакува чужди вещества като бактерии и вируси, атакува по погрешка ставите. Ревматоидният артрит най-често засяга ставите на ръцете, краката, китките, лактите, коленете и глезените. Много здравни специалисти препоръчват ранна диагностика и лечение на РА.  

абстрактен

  Ревматоидният артрит е най-често диагностицираният системен възпалителен артрит. Най-често са засегнати жени, пушачи и тези с фамилна анамнеза за заболяването. Критериите за диагностициране включват наличието на поне една става с определено подуване, което не се обяснява с друго заболяване. Вероятността от диагноза ревматоиден артрит се увеличава с броя на засегнатите малки стави. При пациент с възпалителен артрит наличието на ревматоиден фактор или анти-цитрулинирано протеиново антитяло, или повишено ниво на С-реактивен протеин или скорост на утаяване на еритроцитите предполага диагноза ревматоиден артрит. Първоначалната лабораторна оценка трябва също да включва пълна кръвна картина с диференциална оценка и оценка на бъбречната и чернодробната функция. Пациентите, приемащи биологични агенти, трябва да бъдат изследвани за хепатит В, хепатит С и туберкулоза. По-ранното диагностициране на ревматоиден артрит позволява по-ранно лечение с модифициращи заболяването антиревматични средства. За контрол на заболяването често се използват комбинации от лекарства. Метотрексатът обикновено е лекарството от първа линия за ревматоиден артрит. Биологични агенти, като инхибитори на тумор некрозис фактор, обикновено се считат за втора линия или могат да се добавят за двойна терапия. Целите на лечението включват минимизиране на ставните болки и подуване, предотвратяване на рентгенографски увреждания и видими деформации и продължаване на работата и личните дейности. Подмяната на ставите е показана за пациенти с тежко ставно увреждане, чиито симптоми са слабо контролирани от медицинско лечение. (Am Fam Physician. 2011;84(11):1245-1252. Copyright 2011 American Academy of Family Physicians.) Ревматоидният артрит (РА) е най-често срещаният възпалителен артрит, с разпространение през целия живот до 1 процент в световен мащаб.1 Началото може да се появи на всяка възраст, но достига пик между 30 и 50 години.2 Инвалидността е често срещана и значителна. В голяма кохорта в САЩ 35% от пациентите с РА са имали трудоспособност след 10 години.3  

Етиология и патофизиология

  Подобно на много автоимунни заболявания, етиологията на РА е многофакторна. Генетичната чувствителност е очевидна при проучвания за фамилни групи и монозиготни близнаци, като 50 процента от риска от РА се дължи на генетични фактори.4 Генетичните асоциации за РА включват човешки левкоцитен антиген-DR45 и -DRB1 и разнообразие от алели, наречени споделен епитоп.6,7, 4 Асоциативни проучвания, обхващащи целия геном, са идентифицирали допълнителни генетични сигнатури, които увеличават риска от РА и други автоимунни заболявания, включително STAT40 ген и CD5 локус.8 Пушенето е основният задействащ фактор в околната среда за РА, особено при тези с генетично предразположение.9 Въпреки че инфекциите може да разкрие автоимунен отговор, не е доказано, че конкретен патоген причинява RA.6 RA се характеризира с възпалителни пътища, които водят до пролиферация на синовиални клетки в ставите. Последващото образуване на панус може да доведе до основно разрушаване на хрущяла и костни ерозии. Свръхпродукцията на провъзпалителни цитокини, включително тумор некрозис фактор (TNF) и интерлевкин-10, задвижва разрушителния процес.XNUMX  

Рискови фактори

  По-възрастната възраст, фамилната анамнеза за заболяването и женският пол са свързани с повишен риск от РА, въпреки че при по-възрастните пациенти разликата между половете е по-слабо изразена.1 Както сегашното, така и предишното пушене на цигари повишава риска от РА (относителен риск [RR] = 1.4, до 2.2 за повече от 40-годишни пушачи).11 Бременността често причинява ремисия на РА, вероятно поради имунологична толерантност.12 Паритетът може да има дълготраен ефект; RA е по-малко вероятно да бъде диагностициран при раждащи жени, отколкото при нераждащи жени (RR = 0.61).13,14 Кърменето намалява риска от RA (RR = 0.5 при жени, които кърмят най-малко 24 месеца), докато ранното менархе (RR = 1.3 за тези с менархе на 10-годишна възраст или по-млади) и много нередовен менструален цикъл (RR = 1.5) увеличават риска.14 Употребата на орални контрацептивни хапчета или витамин Е не влияе на риска от РА.15  

Диагноза

   

Типично представяне

  Пациентите с РА обикновено се представят с болка и скованост в множество стави. Най-често се засягат китките, проксималните интерфалангеални стави и метакарпофалангеалните стави. Сутрешната скованост, продължаваща повече от един час, предполага възпалителна етиология. Може да бъде видимо подуване, дължащо се на синовит (Фигура 1), или фино синовиално удебеляване може да бъде осезаемо при изследване на ставите. Пациентите могат също да имат по-леки артралгии преди появата на клинично видимо подуване на ставите. При активно заболяване могат да се появят системни симптоми на умора, загуба на тегло и субфебрилитет.  

Диагностични критерии

  През 2010 г. Американският колеж по ревматология и Европейската лига срещу ревматизма си сътрудничиха, за да създадат нови критерии за класификация на РА (Таблица 1).16 Новите критерии са опит за по-рано диагностициране на РА при пациенти, които може да не отговарят на класификацията на Американския колеж по ревматология от 1987 г. критерии. Критериите за 2010 г. не включват наличие на ревматоидни възли или рентгенографски ерозивни промени, като и двете са по-малко вероятни в ранен RA. Симетричният артрит също не се изисква в критериите от 2010 г., което позволява ранно асиметрично представяне. В допълнение, холандски изследователи са разработили и валидирали правило за клинично прогнозиране за РА (Таблица 2).17,18 Целта на това правило е да помогне за идентифициране на пациенти с недиференциран артрит, който е най-вероятно да прогресира до РА, и да насочи проследяването им. нагоре и препращане.  

Диагностични тестове

  Автоимунните заболявания като РА често се характеризират с наличието на автоантитела. Ревматоидният фактор не е специфичен за РА и може да присъства при пациенти с други заболявания, като хепатит С, и при здрави възрастни хора. Анти-цитрулинованото протеиново антитяло е по-специфично за РА и може да играе роля в патогенезата на заболяването.6 Приблизително 50 до 80 процента от хората с РА имат ревматоиден фактор, анти-цитрулинирано протеиново антитяло или и двете.10 Пациентите с РА може да имат положителен резултат от теста за антинуклеарни антитела и тестът е от прогностично значение при ювенилни форми на това заболяване.19 Нивата на С-реактивния протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите често се повишават при активен RA и тези реагенти в остра фаза са част от новите Критерии за класификация на RA.16 Нивата на С-реактивен протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите могат също да се използват за проследяване на активността на заболяването и отговора на лекарството. Изходната пълна кръвна картина с диференциална оценка и оценка на бъбречната и чернодробната функция са полезни, тъй като резултатите могат да повлияят на възможностите за лечение (напр. на пациент с бъбречна недостатъчност или значителна тромбоцитопения вероятно няма да бъде предписано нестероидно противовъзпалително лекарство [НСПВС]). Лека анемия на хронично заболяване се среща при 33 до 60 процента от всички пациенти с RA20, въпреки че стомашно-чревната загуба на кръв трябва да се има предвид и при пациенти, приемащи кортикостероиди или НСПВС. Метотрексатът е противопоказан при пациенти с чернодробно заболяване, като хепатит С, и при пациенти със значително бъбречно увреждане.21 Биологичната терапия, като инхибитор на TNF, изисква отрицателен туберкулинов тест или лечение на латентна туберкулоза. Реактивиране на хепатит B може да възникне и при употребата на TNF инхибитори.22 Трябва да се направи рентгенография на ръцете и краката, за да се оценят характерните периартикуларни ерозивни промени, които може да са показателни за по-агресивен подтип RA.10  

Диференциална диагноза

  Кожните находки предполагат системен лупус еритематозус, системна склероза или псориатичен артрит. Ревматична полимиалгия трябва да се обмисли при по-възрастен пациент със симптоми предимно в рамото и тазобедрената става и на пациента трябва да се задават въпроси, свързани с асоциирания темпорален артериит. Рентгенографията на гръдния кош е полезна за оценка на саркоидоза като етиология на артрита. Пациенти със симптоми на възпаление на гърба, анамнеза за възпалително заболяване на червата или възпалително заболяване на очите може да имат спондилоартропатия. Хората с по-малко от шест седмици симптоми може да имат вирусен процес, като парвовирус. Повтарящи се самоограничаващи се епизоди на остро подуване на ставите предполагат кристална артропатия и трябва да се извърши артроцентеза за оценка на кристали мононатриев урат монохидрат или калциев пирофосфат дихидрат. Наличието на множество миофасциални тригерни точки и соматични симптоми могат да предполагат фибромиалгия, която може да съществува съвместно с РА. За да се помогне за насочване на диагнозата и определяне на стратегия за лечение, пациентите с възпалителен артрит трябва незабавно да бъдат насочени към субспециалист по ревматолог.16,17  

Ревматоидният артрит или РА е най-често срещаният тип артрит. РА е автоимунно заболяване, причинено, когато имунната система, защитната система на човешкото тяло, атакува собствените си клетки и тъкани, особено ставите. Ревматоидният артрит често се идентифицира със симптоми на болка и възпаление, често засягащи малките стави на ръцете, китките и краката. Според много здравни специалисти ранната диагностика и лечение на РА са от съществено значение за предотвратяване на по-нататъшно увреждане на ставите и намаляване на болезнените симптоми. Д-р Алекс Хименес DC, CCST Insight

 

лечение

  След диагностициране на РА и извършена първоначална оценка, лечението трябва да започне. Последните насоки са насочени към управлението на RA,21,22, но предпочитанията на пациентите също играят важна роля. Има специални съображения за жените в детеродна възраст, тъй като много лекарства имат вредно въздействие върху бременността. Целите на терапията включват минимизиране на болката и подуването на ставите, предотвратяване на деформация (като отклонение на лакътната кост) и рентгенографско увреждане (като ерозии), поддържане на качеството на живот (личен и на работа) и контролиране на извънставните прояви. Модифициращите заболяването антиревматични лекарства (DMARDs) са в основата на терапията на РА.  

DMARDs

  DMARD могат да бъдат биологични или небиологични (Таблица 3).23 Биологичните агенти включват моноклонални антитела и рекомбинантни рецептори за блокиране на цитокини, които насърчават възпалителната каскада, отговорна за симптомите на РА. Methotrexate се препоръчва като лечение от първа линия при пациенти с активен RA, освен ако не е противопоказан или не се понася.21 Лефлуномид (Arava) може да се използва като алтернатива на метотрексат, въпреки че стомашно-чревните нежелани реакции са по-чести. Сулфасалазин (Azulfidine) или хидроксихлорохин (Plaquenil) провъзпалителни като монотерапия при пациенти с ниска активност на заболяването или без лоши прогностични характеристики (напр. серонегативен, неерозивен RA).21,22 Комбинираната терапия с две или повече DMARD е по-ефективна отколкото монотерапия; въпреки това, нежеланите ефекти също могат да бъдат по-големи.24 Ако RA не е добре контролиран с небиологичен DMARD, трябва да се започне биологичен DMARD.21,22 TNF инхибиторите са биологична терапия от първа линия и са най-изучаваните от тези средства. Ако TNF инхибиторите са неефективни, могат да се обмислят допълнителни биологични терапии. Едновременната употреба на повече от една биологична терапия (напр. адалимумаб [Humira] с абатацепт [Orencia]) не се препоръчва поради неприемлива честота на нежелани реакции.21  

НСПВС и кортикостероиди

  Лекарствената терапия за РА може да включва НСПВС и перорални, интрамускулни или вътреставни кортикостероиди за контролиране на болката и възпалението. В идеалния случай НСПВС и кортикостероидите се използват само за краткосрочно лечение. DMARDs са предпочитаната терапия.21,22  

Допълнителни терапии

  Диетичните интервенции, включително вегетарианска и средиземноморска диета, са изследвани при лечението на РА без убедителни доказателства за полза.25,26 Въпреки някои благоприятни резултати, липсват доказателства за ефективността на акупунктурата в плацебо-контролирани проучвания на пациенти с RA.27,28 В допълнение, термотерапията и терапевтичният ултразвук за RA не са проучени адекватно.29,30 Преглед на Cochrane на билкови лечения за RA заключава, че гама-линоленова киселина (от масло от вечерна иглика или масло от касис) и Tripterygium wilfordii (лоза на бога на гръмотевиците) имат потенциални ползи.31 Важно е да се информират пациентите, че са съобщени сериозни нежелани реакции при употребата на билкова терапия.31  

Упражнение и физиотерапия

  Резултатите от рандомизирани контролирани проучвания подкрепят физическото упражнение за подобряване на качеството на живот и мускулната сила при пациенти с RA.32,33 Не е доказано, че тренировъчните програми за упражнения имат вредни ефекти върху активността на заболяването на РА, резултатите от болката или рентгенографското увреждане на ставите. 34 Доказано е, че Тай чи подобрява обхвата на движение на глезена при хора с РА, въпреки че рандомизираните проучвания са ограничени.35 Рандомизирани контролирани проучвания на йога Айенгар при млади възрастни с РА са в ход.36  

Продължителност на лечението

  Ремисия се постига при 10 до 50 процента от пациентите с РА, в зависимост от това как се дефинира ремисията и интензивността на терапията.10 Ремисията е по-вероятна при мъже, непушачи, лица под 40 години и при тези с късно начало на заболяването ( пациенти на възраст над 65 години), с по-кратка продължителност на заболяването, с по-лека активност на заболяването, без повишени реагенти на острата фаза и без положителни находки за ревматоиден фактор или анти-цитрулинирани протеинови антитела.37 След овладяване на заболяването, дозите на лекарствата могат да бъдат внимателно намалени до минималната необходима сума. Пациентите ще се нуждаят от често наблюдение, за да се осигурят стабилни симптоми, а при обостряне на заболяването се препоръчва бързо увеличаване на лечението.22  

Съвместно заместване

  Подмяната на ставите е показана, когато има тежко ставно увреждане и незадоволителен контрол на симптомите с медицинско лечение. Дългосрочните резултати са подкрепа, като само 4 до 13 процента от смяната на големи стави изискват ревизия в рамките на 10 години.38 Тазобедрената и коляното са най-често подменяните стави.  

Дългосрочно наблюдение

  Въпреки че РА се счита за заболяване на ставите, това също е системно заболяване, способно да включва множество системи от органи. Извънставните прояви на РА са включени в Таблица 4.1,2,10 Пациентите с РА имат двойно повишен риск от лимфом, за който се смята, че е причинен от основния възпалителен процес, а не следствие от медицинско лечение.39 Пациенти с RA също са изложени на повишен риск от коронарна артериална болест и лекарите трябва да работят с пациентите, за да променят рисковите фактори, като тютюнопушене, високо кръвно налягане и висок холестерол.40,41 Клас III или IV застойна сърдечна недостатъчност (CHF) е противопоказание за използване на TNF инхибитори, които могат да влошат резултатите от CHF.21 При пациенти с RA и злокачествено заболяване е необходимо повишено внимание при продължителна употреба на DMARDs, особено TNF инхибитори. Биологични DMARDs, метотрексат и лефлуномид не трябва да се започват при пациенти с активен херпес зостер, значителна гъбична инфекция или бактериална инфекция, изискваща антибиотици.21 Усложненията на РА и неговите лечения са изброени в Таблица 5.1,2,10  

Прогноза

  Пациентите с РА живеят с три до 12 години по-малко от общата популация.40 Повишената смъртност при тези пациенти се дължи главно на ускорено сърдечно-съдово заболяване, особено при тези с висока активност на заболяването и хронично възпаление. Сравнително новите биологични терапии могат да обърнат прогресията на атеросклерозата и да удължат живота при тези с RA.41 Източници на данни: Търсенето в PubMed беше завършено в Clinical Queries, използвайки ключовите термини ревматоиден артрит, извънставни прояви и модифициращи заболяването антиревматични средства. Търсенето включва мета-анализи, рандомизирани контролирани проучвания, клинични изпитвания и прегледи. Претърсени бяха и докладите на Агенцията за изследвания в здравеопазването и качеството, клиничните доказателства, базата данни Cochrane, Essential Evidence и UpToDate. Дата на търсене: 20 септември 2010 г. Разкриване на автора: Няма съответни финансови връзки за разкриване. В заключение, ревматоидният артрит е хронично, автоимунно заболяване, което причинява болезнени симптоми, като болка и дискомфорт, възпаление и подуване на ставите, наред с други. Увреждането на ставите, характеризиращо се като RA, е симетрично, което означава, че обикновено засяга и двете страни на тялото. Ранната диагноза е от съществено значение за лечението на РА. Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика и проблеми със здравето на гръбначния стълб. За да обсъдите темата, моля, не се колебайте да попитате д-р Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900 . Куратор е д-р Алекс Хименес  

Допълнителна дискусия по темата: облекчаване на болката на коляното без хирургия

  Болката в коляното е добре познат симптом, който може да възникне поради различни наранявания и / или състояния на коляното, включително спортни наранявания, Коляното е една от най-сложните стави в човешкото тяло, тъй като се състои от пресечната точка на четири кости, четири връзки, различни сухожилия, два мениса и хрущял. Според Американската академия на семейните лекари, най-честите причини за болка в коляното са пателарната сублуксация, пателарният тендинит или коляното на скоковете и болестта на Osgood-Schlatter. Въпреки че болката в коляното е най-вероятно да се появи при хора над 60 години, болките в коляното могат да се появят и при деца и юноши. Болката на коляното може да се лекува у дома след методите RICE, но тежките наранявания на коляното може да изискват незабавно медицинско обслужване, включително хиропрактика.  

EXTRA EXTRA | ВАЖНА ТЕМА: Ел Пасо, TX Chiropractor Препоръчва се

***