Всеки изпитва болка от време на време. Болката е физическо чувство на дискомфорт, причинено от нараняване или заболяване. Когато дръпнете мускул или порежете пръста си, например, през нервните коренчета към мозъка се изпраща сигнал, който ви сигнализира, че нещо не е наред в тялото. Болката може да е различна за всеки и има няколко начина за усещане и описание на болката. След излекуване на нараняване или заболяване болката ще отшуми, но какво ще стане, ако болката продължи дори след като сте се излекували?

 

Хронична болка често се определя като всяка болка, която продължава повече от 12 седмици. Хроничната болка може да варира от лека до тежка и може да бъде резултат от предишно нараняване или операция, мигрена и главоболие, артрит, увреждане на нервите, инфекция и фибромиалгия. Хроничната болка може да повлияе на емоционалното и психическото разположение на индивида, което прави по-трудно облекчаването на симптомите. Изследванията показват, че психологическите интервенции могат да подпомогнат процеса на възстановяване на хроничната болка. Няколко здравни специалисти, като лекар по хиропрактика, могат да предоставят хиропрактика заедно с психологически интервенции, за да помогнат за възстановяване на цялостното здраве и благополучие на своите пациенти. Целта на следващата статия е да демонстрира ролята на психологическите интервенции при лечението на пациенти с хронична болка, включително главоболие и болки в гърба.

 

 

Ролята на психологическите интервенции в лечението на пациенти с хронична болка

 

абстрактен

 

Хроничната болка може да бъде най-добре разбрана от биопсихосоциална гледна точка, чрез която болката се разглежда като сложно, многостранно преживяване, възникващо от динамичното взаимодействие на физиологичното състояние, мисли, емоции, поведение и социокултурни влияния на пациента. Биопсихосоциалната гледна точка се фокусира върху разглеждането на хроничната болка като заболяване, а не като болест, като по този начин се признава, че това е субективно преживяване и че подходите за лечение са насочени към управлението, а не към лечението на хроничната болка. Настоящите психологически подходи към управлението на хроничната болка включват интервенции, които имат за цел да постигнат повишено самоуправление, промяна в поведението и когнитивна промяна, вместо директно да елиминират локуса на болката. Предимствата от включването на психологическо лечение в мултидисциплинарни подходи за управление на хроничната болка включват, но не се ограничават до, повишено самоуправление на болката, подобрени ресурси за справяне с болката, намалена инвалидност, свързана с болка, и намален емоционален стрес - подобрения, които се осъществяват чрез различни ефективни саморегулиращи, поведенчески и когнитивни техники. Чрез прилагането на тези промени психолозите могат ефективно да помогнат на пациентите да се чувстват по-добре в контрола на болката и да им позволят да живеят възможно най-нормален живот, въпреки болката. Освен това, уменията, научени чрез психологически интервенции, дават възможност на пациентите да станат активни участници в управлението на заболяването си и да внушат ценни умения, които пациентите могат да използват през целия си живот.

 

Ключови думи: управление на хронична болка, психология, мултидисциплинарно лечение на болка, когнитивно-поведенческа терапия за болка

 

Прозрение на д-р Алекс Химензе

По-рано е установено, че хроничната болка засяга психологическото здраве на тези с персистиращи симптоми, като в крайна сметка променя цялостното им умствено и емоционално разположение. В допълнение, пациентите с припокриващи се състояния, включително стрес, тревожност и депресия, могат да направят лечението предизвикателство. Ролята на хиропрактиката е да възстанови, както и да поддържа и подобри първоначалното подравняване на гръбначния стълб чрез използване на гръбначни корекции и ръчни манипулации. Хиропрактиката позволява на тялото да се лекува естествено без нужда от лекарства/лекарства и хирургични интервенции, въпреки че те могат да бъдат насочени от хиропрактик, ако е необходимо. Въпреки това, хиропрактиката се фокусира върху тялото като цяло, а не върху едно нараняване и/или състояние и неговите симптоми. Корекциите на гръбначния стълб и ръчните манипулации, наред с други методи и техники за лечение, които обикновено се използват от хиропрактика, изискват осъзнаване на психическото и емоционалното разположение на пациента, за да им осигурят ефективно цялостно здраве и благополучие. Пациентите, които посещават моята клиника с емоционален стрес от хроничната си болка, често са по-податливи на психологически проблеми в резултат. Следователно, хиропрактиката може да бъде основна психологическа интервенция за управление на хроничната болка, заедно с тези, демонстрирани по-долу.

 

Въведение

 

Болката е повсеместно човешко преживяване. Смята се, че приблизително 20% 35% от възрастните изпитват хронична болка.[1,2] Националният институт за изследване на медицински сестри съобщава, че болката засяга повече американци, отколкото диабет, сърдечни заболявания и рак взети заедно.[3] Болката е цитирана като основна причина да се потърси медицинска помощ в Съединените щати.[4] Освен това, болкоуспокояващите са вторите най-често предписвани лекарства в лекарските кабинети и спешните отделения.[5] Допълнително затвърждавайки важността на адекватната оценка на болката, Съвместната комисия за акредитация на здравните организации издаде мандат, изискващ болката да се оценява като пети жизнен признак по време на медицински посещения.[6]

 

Международната асоциация за изследване на болката (IASP) определя болката като „неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите, или описано като такова увреждане.[7] Определението на IASP подчертава многоизмерната и субективна природа на болката, сложно преживяване, което е уникално за всеки индивид. Хроничната болка обикновено се разграничава от острата въз основа на нейната хроничност или постоянство, нейните физиологични механизми за поддържане и/или нейното пагубно въздействие върху живота на индивида. Като цяло се приема, че болката, която продължава след очаквания период от време за заздравяване на тъканта след нараняване или операция, се счита за хронична болка. Въпреки това, конкретната времева рамка, съставляваща очаквания период на излекуване, е променлива и често е трудна за установяване. За улеснение на класификацията, някои насоки предполагат, че болката, която продължава след период от 3 месеца, се счита за хронична болка.[6] Независимо от това, класификацията на болката въз основа единствено на продължителността е строго практичен и в някои случаи произволен критерий. По-често допълнителни фактори като етиология, интензивност на болката и въздействие се вземат предвид заедно с продължителността при класифициране на хроничната болка. Алтернативен начин за характеризиране на хроничната болка се основава на нейния физиологичен поддържащ механизъм; тоест болка, за която се смята, че се появява в резултат на периферна и централна реорганизация. Честите състояния на хронична болка включват мускулно-скелетни заболявания, невропатични болкови състояния, болка в главоболие, болка при рак и висцерална болка. По-общо казано, болковите състояния могат да бъдат предимно ноцицептивни (произвеждащи механична или химическа болка), невропатични (в резултат на увреждане на нервите) или централни (в резултат на дисфункция в невроните на централната нервна система).[7]

 

За съжаление, преживяването на болка често се характеризира с ненужно физическо, психологическо, социално и финансово страдание. Хроничната болка е призната за водеща причина за дългосрочна инвалидност сред трудоспособното американско население.[9] Тъй като хроничната болка засяга индивида в множество области на неговото/нейното съществуване, тя също представлява огромна финансова тежест за нашето общество. Комбинираните преки и непреки разходи за болка се оценяват в диапазона от $125 милиарда до $215 милиарда годишно.[10,11] Широко разпространените последици от хроничната болка включват увеличени съобщения за емоционален стрес (напр. депресия, тревожност и фрустрация). повишена честота на инвалидност, свързана с болката, свързани с болката промени в познанието и намалено качество на живот. По този начин хроничната болка може да бъде най-добре разбрана от биопсихосоциална гледна точка, чрез която болката се разглежда като сложно, многостранно преживяване, възникващо от динамичното взаимодействие на физиологичното състояние, мисли, емоции, поведение и социокултурни влияния на пациента.

 

Против болки

 

Като се има предвид широкото разпространение на болката и нейната многоизмерна природа, идеалният режим за управление на болката ще бъде изчерпателен, интегративен и интердисциплинарен. Съвременните подходи към управлението на хроничната болка все повече надхвърлят редукционисткия и строго хирургичен, физически или фармакологичен подход към лечението. Настоящите подходи признават стойността на мултидисциплинарната рамка за лечение, която е насочена не само към ноцицептивните аспекти на болката, но и към когнитивно-оценъчните и мотивационно-афективните аспекти, наред с еднакво неприятни и въздействащи последици. Интердисциплинарното управление на хроничната болка обикновено включва мултимодални лечения като комбинации от аналгетици, физическа терапия, поведенческа терапия и психологическа терапия. Мултимодалният подход се занимава по-адекватно и изчерпателно с управлението на болката на молекулярно, поведенческо, когнитивно-афективно и функционално ниво. Доказано е, че тези подходи водят до превъзходни и дълготрайни субективни и обективни резултати, включително доклади за болка, настроение, възстановяване на ежедневното функциониране, работен статус и употреба на лекарства или здравни грижи; мултимодалните подходи също са показали, че са по-рентабилни от унимодалните подходи.[12,13] Фокусът на този преглед ще бъде конкретно върху изясняване на ползите от психологията при управлението на хроничната болка.

 

 

Обикновено пациентите първоначално ще се явят в лекарския кабинет в търсене на лек или лечение за тяхното заболяване/остра болка. За много пациенти, в зависимост от етиологията и патологията на тяхната болка, заедно с биопсихосоциалните влияния върху преживяването на болката, острата болка ще отшуми с течение на времето или след лечение, насочено към насочване към предполагаемата причина за болката или нейното предаване. Въпреки това, някои пациенти няма да постигнат разрешаване на болката си въпреки многобройните медицински и допълнителни интервенции и ще преминат от състояние на остра болка към състояние на хронична, непреодолима болка. Например, изследванията показват, че приблизително 30% от пациентите, които се обръщат към своя лекар за първична медицинска помощ за оплаквания, свързани с остра болка в гърба, ще продължат да изпитват болка, а за много други тежки ограничения на активността и страдание 12 месеца по-късно.[14] Тъй като болката и нейните последици продължават да се развиват и проявяват в различни аспекти на живота, хроничната болка може да се превърне предимно в биопсихосоциален проблем, при което множество биопсихосоциални аспекти могат да служат за продължаване и поддържане на болката, като по този начин продължават да оказват отрицателно въздействие върху живота на засегнатия индивид. Именно в този момент първоначалният режим на лечение може да се диверсифицира, за да включва други терапевтични компоненти, включително психологически подходи за управление на болката.

 

Психологическите подходи за управление на хроничната болка първоначално придобиха популярност в края на 1960-те години на миналия век с появата на „теорията за контрол на болката“ на Мелзак и Уол[15] и последвалата „невроматрична теория на болката“.[16] Накратко, тези теории полагат, че психосоциалните и физиологичните процеси взаимодействат, за да повлияят на възприемането, предаването и оценката на болката, и признават влиянието на тези процеси като поддържащи фактори, участващи в състоянията на хронична или продължителна болка. А именно, тези теории послужиха като интегрални катализатори за въвеждане на промяна в доминиращия и унимодален подход към лечението на болката, силно доминиран от строго биологични гледни точки. Както клиницистите, така и пациентите получиха все по-голямо признание и признателност за сложността на обработката и поддържането на болката; следователно е установено приемането и предпочитанието на многоизмерните концептуализации на болката. Понастоящем биопсихосоциалният модел на болката е може би най-широко приетият евристичен подход за разбиране на болката.[17] Биопсихосоциалната гледна точка се фокусира върху разглеждането на хроничната болка като заболяване, а не като болест, като по този начин се признава, че това е субективно преживяване и че подходите за лечение са насочени към управлението, а не към лечението на хроничната болка.[17] Тъй като ползата от по-широк и по-всеобхватен подход към управлението на хроничната болка стана очевидна, психологически базираните интервенции станаха свидетели на забележителен ръст на популярността и признанието като спомагателни лечения. Видовете психологически интервенции, използвани като част от мултидисциплинарна програма за лечение на болка, варират в зависимост от ориентацията на терапевта, етиологията на болката и характеристиките на пациента. По същия начин изследванията върху ефективността на психологически базирани интервенции за хронична болка показват променливи, макар и обещаващи, резултати върху ключови проучени променливи. Този преглед ще опише накратко често използваните психологически базирани възможности за лечение и тяхната съответна ефективност върху ключовите резултати.

 

Настоящите психологически подходи към управлението на хроничната болка включват интервенции, които имат за цел да постигнат повишено самоуправление, промяна в поведението и когнитивна промяна, вместо директно да елиминират локуса на болката. Като такива, те са насочени към често пренебрегваните поведенчески, емоционални и когнитивни компоненти на хроничната болка и фактори, допринасящи за нейното поддържане. Информирани от рамката, предложена от Hoffman et al [18] и Kerns et al, [19] са прегледани следните често използвани психологически базирани области на лечение: психофизиологични техники, поведенчески подходи към лечението, когнитивно-поведенческа терапия и интервенции, базирани на приемане.

 

Психофизиологични техники

 

Biofeedback

 

Биологичната обратна връзка е техника на обучение, чрез която пациентите се научават да интерпретират обратна връзка (под формата на физиологични данни) относно определени физиологични функции. Например, пациентът може да използва оборудване за биологична обратна връзка, за да се научи да разпознава областите на напрежение в тялото си и впоследствие да се научи да отпуска тези области, за да намали мускулното напрежение. Обратната връзка се предоставя от различни измервателни инструменти, които могат да дадат информация за мозъчната електрическа активност, кръвното налягане, кръвния поток, мускулния тонус, електродермалната активност, сърдечната честота и температурата на кожата, наред с други физиологични функции по бърз начин. Целта на подходите за биологична обратна връзка е пациентът да се научи как да инициира физиологични процеси на саморегулация чрез постигане на доброволен контрол върху определени физиологични реакции, за да увеличи в крайна сметка физиологичната гъвкавост чрез по-голяма информираност и специфично обучение. По този начин пациентът ще използва специфични умения за саморегулиране в опит да намали нежелано събитие (напр. болка) или неадаптивни физиологични реакции към нежелано събитие (например реакция на стрес). Много психолози са обучени в техники за биологична обратна връзка и предоставят тези услуги като част от терапията. Биологичната обратна връзка е определена като ефикасно лечение на болка, свързана с главоболие и темпоромандибуларни разстройства (TMD).[20] Мета-анализ на 55 проучвания разкрива, че интервенциите с биофидбек (включително различни модалности на биофидбек) са довели до значителни подобрения по отношение на честотата на мигренозните пристъпи и възприятията за самоефективност на управлението на главоболието в сравнение с контролните условия.[21] Проучванията са предоставили емпирична подкрепа за биофидбек за TMD, въпреки че са открити по-стабилни подобрения по отношение на болката и свързаните с болката увреждания за протоколи, които комбинират биологична обратна връзка с обучение за когнитивни поведенчески умения, при допускането, че комбинираният подход на лечение се отнася по-изчерпателно към гамата на биопсихосоциални проблеми, които могат да възникнат в резултат на TMD.[22]

 

Поведенчески подходи

 

Обучение за релаксация

 

Общоприето е, че стресът е ключов фактор, участващ в обострянето и поддържането на хронична болка.[16,23] Стресът може да бъде предимно на екологична, физическа или психологическа/емоционална основа, въпреки че обикновено тези механизми са сложно преплетени. Фокусът на тренировката за релаксация е да се намалят нивата на напрежение (физическо и психическо) чрез активиране на парасимпатиковата нервна система и чрез постигане на по-голяма осведоменост за физиологичните и психологическите състояния, като по този начин се постига намаляване на болката и повишаване на контрола върху болката. Пациентите могат да бъдат обучени на няколко техники за релаксация и да ги практикуват поотделно или във връзка една с друга, както и спомагателни компоненти към други поведенчески и когнитивни техники за управление на болката. Следват кратки описания на техники за релаксация, които обикновено се преподават от психолози, специализирани в управлението на хронична болка.

 

Диафрагмено дишане. Диафрагмалното дишане е основна техника за релаксация, при която пациентите са инструктирани да използват мускулите на диафрагмата си, а не мускулите на гърдите си, за да се включат в упражнения за дълбоко дишане. Дишането чрез свиване на диафрагмата позволява на белите дробове да се разширят надолу (белязано от разширяване на корема по време на вдишване) и по този начин да увеличат приема на кислород.[24]

 

Прогресивна мускулна релаксация (PMR). PMR се характеризира с участие в комбинация от упражнения за мускулно напрежение и релаксация на специфични мускули или мускулни групи в цялото тяло.[25] Обикновено пациентът е инструктиран да участва в упражненията за напрежение/отпускане по последователен начин, докато не бъдат засегнати всички области на тялото.

 

Автогенна тренировка (АТ). AT е техника за саморегулиране на релаксация, при която пациентът повтаря фраза във връзка с визуализация, за да предизвика състояние на релаксация.[26,27] Този метод съчетава техники за пасивна концентрация, визуализация и дълбоко дишане.

 

Визуализация/Насочвани изображения. Тази техника насърчава пациентите да използват всичките си сетива, за да си представят ярка, спокойна и безопасна среда, за да постигнат усещане за релаксация и разсейване от болката и свързаните с болката мисли и усещания.[27]

 

Като цяло е установено, че техниките за релаксация са полезни при управлението на различни видове остри и хронични болкови състояния, както и при управлението на важни последици от болка (напр. свързано със здравето качество на живот).[28 31] ] Релаксационните техники обикновено се практикуват във връзка с други методи за управление на болката и има значително припокриване в предполагаемите механизми на релаксация и биофидбек, например.

 

Оперантно-поведенческа терапия

 

Оперантната поведенческа терапия за хронична болка се ръководи от оригиналните принципи за оперантно кондициониране, предложени от Skinner[32] и усъвършенствани от Fordyce[33], за да бъдат приложими за управление на болката. Основните принципи на модела на оперантното кондициониране, отнасящ се до болката, твърдят, че поведението на болката в крайна сметка може да се развие и да се поддържа като хронични прояви на болка в резултат на положително или отрицателно подсилване на дадено поведение на болка, както и наказание на по-адаптивни, не -поведение при болка. Ако подсилването и последващите последици се появяват с достатъчна честота, те могат да послужат за обуславяне на поведението, като по този начин се увеличава вероятността от повторение на поведението в бъдеще. Следователно обусловеното поведение възниква като продукт на научаване на последствията (действителни или очаквани) от ангажирането с даденото поведение. Пример за обусловено поведение е продължителната употреба на лекарства – поведение, което е резултат от научаване чрез повтарящи се асоциации, че приемането на лекарства е последвано от премахване на отвратителното усещане (болка). По същия начин, поведението на болката (напр. вербално изразяване на болка, ниски нива на активност) може да се превърне в обусловено поведение, което служи за поддържане на хроничната болка и нейните последствия. Лечението, което се ръководи от принципите на оперантното поведение, има за цел да елиминира дезадаптивното поведение на болка чрез същите принципи на обучение, с които те може да са били установени. Като цяло, лечебните компоненти на оперантно-поведенческата терапия включват степенувано активиране, графики на лекарства, зависими от времето, и използване на принципи за укрепване за подобряване на поведението в добро състояние и намаляване на неадаптивното поведение на болката.

 

Постепенно активиране. Психолозите могат да прилагат програми за степенувана активност за пациенти с хронична болка, които значително са намалили нивата си на активност (повишаваща вероятност от физическо декондициониране) и впоследствие изпитват високи нива на болка при извършване на дейност. Пациентите са инструктирани безопасно да прекъснат цикъла на бездействие и декондициониране, като се включат в дейност по контролиран и ограничен във времето начин. По този начин пациентите могат постепенно да увеличат продължителността и интензивността на дейността, за да подобрят функционирането. Психолозите могат да наблюдават напредъка и да осигурят подходящо подсилване за съответствие, коригиране на погрешни възприятия или погрешни тълкувания на болката, произтичаща от дейност, където е уместно, и бариери за решаване на проблеми пред придържането. Този подход често е вграден в когнитивно-поведенческите лечения за управление на болката.

 

Графици за приемане на лекарства в зависимост от времето. Психологът може да бъде важен помощен доставчик на здравни грижи при надзора върху управлението на болкоуспокояващите лекарства. В някои случаи психолозите имат възможност за по-чести и задълбочени контакти с пациентите от лекарите и по този начин могат да служат като ценни сътрудници на интегриран мултидисциплинарен подход за лечение. Психолозите могат да въведат зависещи от времето графици за лечение, за да намалят вероятността от зависимост от болкоуспокояващи за постигане на адекватен контрол върху болката. Освен това психолозите са добре подготвени да ангажират пациентите във важни разговори относно важността на правилното придържане към лекарствата и медицинските препоръки и да разрешават възприетите бариери пред безопасното придържане към тях.

 

Избягване на страх. Моделът за избягване на страха на хроничната болка е евристика, която най-често се прилага в контекста на хроничната болка в кръста (LBP).[34] Този модел черпи до голяма степен от принципите на оперантно поведение, описани по-рано. По същество моделът за избягване на страха посочва, че когато състоянията на остра болка многократно се тълкуват погрешно като сигнали за опасност или признаци на сериозно нараняване, пациентите може да са изложени на риск да се включат в водено от страх поведение на избягване и познания, които допълнително засилват убеждението, че болката е сигнал за опасност и продължаване на физическото декондициониране. Докато цикълът продължава, избягването може да се обобщи до по-широки видове дейност и да доведе до свръхбдителност на физическите усещания, характеризиращи се с дезинформирани катастрофални интерпретации на физическите усещания. Изследванията показват, че високата степен на катастрофиране на болката е свързана с поддържането на цикъла.[35] Лечението, насочено към прекъсване на цикъла на страх-избягване, използва систематично степенувано излагане на опасни дейности, за да потвърди опасните, често катастрофални последици от ангажирането с дейности. Постепенното излагане обикновено се допълва с психообразование относно болката и елементите за когнитивно преструктуриране, които са насочени към неадаптивни познания и очаквания относно активността и болката. Психолозите са в отлична позиция да изпълнят тези видове интервенции, които точно имитират лечения на експозиция, традиционно използвани при лечението на някои тревожни разстройства.

 

Въпреки че е доказано, че лечението със специфична степен на експозиция е ефективно при лечението на комплексен регионален болков синдром тип I (CRPS-1)[36] и LBP[37] в единичен случай, по-мащабно рандомизирано контролирано проучване, сравняващо систематично степенувано лечение на експозиция, комбинирано с мултидисциплинарна програма за лечение на болка, само с мултидисциплинарна програма за лечение на болка и с контролна група от списъка на чакащите, установи, че двете активни лечения са довели до значителни подобрения на резултатите от мерките за интензивност на болката, страх от движение/нараняване, самоефективност на болката, депресия и ниво на активност.[38] Резултатите от това проучване предполагат, че и двете интервенции са свързани със значителна ефективност на лечението, така че лечението с постепенна експозиция не изглежда да доведе до допълнителни ползи от лечението.[38] Предупредителна бележка при интерпретацията на тези резултати подчертава, че рандомизираното контролирано проучване (RCT) включва различни състояния на хронична болка, които се простират отвъд LBP и CRPS-1 и не включват изключително пациенти с високи нива на страх, свързан с болката; интервенциите също бяха доставени в групови формати, а не в индивидуални формати. Въпреки че терапиите с експозиция in vivo са по-добри за намаляване на катастрофирането на болката и възприятията за вредност от дейностите, лечението с експозиция изглежда е също толкова ефективно, колкото интервенциите с постепенна активност за подобряване на функционалното увреждане и основните оплаквания.[39] Друго клинично проучване сравнява ефективността на физическата терапия, базирана на класификация (TBC), само с TBC, увеличена с степенувана активност или степенувана експозиция за пациенти с остър и подостър LBP.[40] Резултатите разкриват, че няма разлики в 4-седмичните и 6-месечните резултати за намаляване на инвалидността, интензивността на болката, катастрофирането на болката и физическото увреждане между групите на лечение, въпреки че степенуваната експозиция и TBC са довели до по-голямо намаляване на вярванията за избягване на страха на 6 месеца [40] Резултатите от това клинично изпитване предполагат, че повишаването на TBC чрез степенувана активност или степенувана експозиция не води до подобрени резултати по отношение на мерките, свързани с развитието на хроничен LBP, освен подобренията, постигнати само с TBC.[40]

 

Когнитивно-поведенчески подходи

 

Интервенциите на когнитивно-поведенческата терапия (CBT) за хронична болка използват психологически принципи за осъществяване на адаптивни промени в поведението, познанията или оценките и емоциите на пациента. Тези интервенции обикновено се състоят от основно психообразование относно болката и специфичния болков синдром на пациента, няколко поведенчески компонента, обучение за умения за справяне, подходи за решаване на проблеми и компонент за когнитивно преструктуриране, въпреки че точните компоненти на лечението варират в зависимост от клинициста. Поведенческите компоненти могат да включват различни умения за релаксация (както е разгледано в раздела за поведенчески подходи), инструкции за темпото на активност/степенно активиране, стратегии за поведенческо активиране и насърчаване на възобновяването на физическата активност, ако има значителна история на избягване на дейност и последващо декондициониране. Основната цел в обучението за умения за справяне е да се идентифицират текущите неадаптивни стратегии за справяне (напр. катастрофиране, избягване), в които пациентът се занимава, заедно с използването на адаптивни стратегии за справяне (напр. използване на положителни самоизявления, социална подкрепа). Като предупредителна бележка, степента, до която дадена стратегия е адаптивна или неадаптивна, и възприеманата ефективност на определени стратегии за справяне варира от индивид до индивид.[41] По време на лечението техниките за решаване на проблеми се усъвършенстват, за да помогнат на пациентите в усилията им за придържане и да им помогнат да повишат своята самоефективност. Когнитивното преструктуриране включва разпознаване на текущите дезадаптивни познания, в които пациентът се занимава, оспорване на идентифицираните негативни познания и преформулиране на мислите за генериране на балансирани, адаптивни алтернативни мисли. Чрез упражненията за когнитивно преструктуриране пациентите стават все по-умели да разпознават как техните емоции, познания и интерпретации модулират болката им в положителни и отрицателни посоки. В резултат на това се предполага, че пациентите ще постигнат по-добро възприятие за контрол върху болката си, ще могат по-добре да управляват поведението и мислите си, когато са свързани с болката, и ще могат по-адаптивно да оценят значението, което приписват на болката си . Допълнителните компоненти, които понякога се включват в CBT интервенция, включват обучение за социални умения, обучение за комуникация и по-широки подходи за управление на стреса. Чрез ориентирана към болката CBT интервенция много пациенти печелят от подобрения по отношение на тяхното емоционално и функционално благополучие и в крайна сметка тяхното глобално възприемано качество на живот, свързано със здравето.

 

 

CBT интервенциите се предоставят в поддържаща и съпричастна среда, която се стреми да разбере болката на пациента от биопсихосоциална гледна точка и по интегриран начин. Терапевтите виждат ролята си на „учители“ или „треньори“ и посланието, съобщено на пациентите, е да се научат да управляват по-добре болката си и да подобрят ежедневната си функция и качеството на живот, вместо да се стремят към излекуване или изкореняване на болката. Общата цел е да се повиши разбирането на пациентите за тяхната болка и усилията им да управляват болката и нейните последици по безопасен и адаптивен начин; следователно, обучението на пациентите да самонаблюдават своето поведение, мисли и емоции е неразделна част от терапията и полезна стратегия за повишаване на самоефективността. Освен това, терапевтът се стреми да насърчи оптимистична, реалистична и окуражаваща среда, в която пациентът може да стане все по-квалифициран да разпознава и да се учи от своите успехи и да се учи и подобрява при неуспешни опити. По този начин терапевтите и пациентите работят заедно, за да идентифицират успехите на пациентите, бариерите пред придържането и да разработят планове за поддръжка и предотвратяване на рецидиви в конструктивна, съвместна и надеждна атмосфера. Привлекателна характеристика на когнитивно-поведенческия подход е неговото одобрение на пациента като активен участник в неговата/нейната програма за рехабилитация или управление на болката.

 

Изследванията установиха, че CBT е ефективно лечение за хронична болка и нейните последици, белязани от значителни промени в различни области (т.е. мерки за преживяване на болка, настроение/афект, когнитивно справяне и оценка, поведение на болката и ниво на активност и социална ролева функция ) в сравнение с контролните условия на списъка на чакащите.[42] В сравнение с други активни лечения или контролни състояния, CBT е довела до забележими подобрения, макар и по-малки ефекти (размер на ефекта ~ 0.50), по отношение на преживяването на болката, когнитивното справяне и оценката и социалната ролева функция.[42] По-скорошен мета-анализ на 52 публикувани проучвания сравнява поведенческата терапия (BT) и CBT с лечението като обичайни контролни състояния и активни контролни условия в различни времеви точки.[43] Този мета-анализ заключи, че техните данни не подкрепят БТ освен подобренията на болката непосредствено след лечението в сравнение с лечението като обичайните контролни състояния.[43] По отношение на CBT, те стигнаха до заключението, че CBT има ограничени положителни ефекти за увреждане на болката и настроение; въпреки това, няма достатъчно налични данни, за да се изследва специфичното влияние на съдържанието на лечението върху избраните резултати.[43] Като цяло изглежда, че CBT и BT са ефективни подходи за лечение за подобряване на настроението; резултати, които остават стабилни при последващи данни. Въпреки това, както се подчертава от няколко прегледа и мета-анализа, критичен фактор, който трябва да се вземе предвид при оценката на ефективността на CBT за управление на хронична болка, е съсредоточен върху въпросите за ефективното доставяне, липсата на уеднаквени компоненти на лечението, разликите в доставката при клиницистите и лечението популации и вариабилност в променливите на резултата от интерес в изследователските проучвания.[13] Допълнително усложняват интерпретацията на резултатите за ефективността са характеристиките на пациента и допълнителните променливи, които могат независимо да повлияят на резултата от лечението.

 

Подходи, базирани на приемане

 

Подходите, базирани на приемане, често се идентифицират като когнитивно-поведенчески терапии от трета вълна. Терапията за приемане и обвързване (ACT) е най-често срещаната от психотерапиите, базирани на приемане. ACT подчертава значението на улесняването на напредъка на клиента към постигане на по-ценен и пълноценен живот чрез увеличаване на психологическата гъвкавост, вместо стриктно фокусиране върху преструктурирането на познанията.[44] В контекста на хроничната болка, ACT е насочена към неефективни стратегии за контрол и избягване на опит чрез насърчаване на техники, които установяват психологическа гъвкавост. Шестте основни процеса на ACT включват: приемане, когнитивна дефузия, присъствие, себе си като контекст, ценности и ангажирано действие.[45] Накратко, приемането насърчава пациентите с хронична болка активно да възприемат болката и нейните последици, вместо да се опитват да я променят, като по този начин насърчава пациента да преустанови безплодната борба, насочена към изкореняването на тяхната болка. Техниките за когнитивна дефузия (делитерализация) се използват за промяна на функцията на мислите, а не за намаляване на тяхната честота или преструктуриране на тяхното съдържание. По този начин когнитивната дефузия може просто да промени нежеланото значение или функция на негативните мисли и по този начин да намали привързаността и последващата емоционална и поведенческа реакция към такива мисли. Основният процес на присъствие подчертава неосъдителното взаимодействие между себе си и личните мисли и събития. Ценностите се използват като ръководства за избор на поведение и интерпретации, които се характеризират с онези ценности, които индивидът се стреми да представи в ежедневния живот. И накрая, чрез ангажирани действия пациентите могат да осъзнаят промени в поведението, съобразени с индивидуалните ценности. По този начин ACT използва шестте основни принципа във връзка един с друг, за да възприеме холистичен подход към увеличаване на психологическата гъвкавост и намаляване на страданието. Пациентите се насърчават да гледат на болката като на неизбежна и да я приемат по неосъждащ начин, за да могат да продължат да извличат смисъл от живота, въпреки наличието на болка. Взаимосвързаните основни процеси илюстрират процесите на осъзнаване и приемане, както и процеси на ангажираност и промяна на поведението.[45]

 

Резултатите от изследванията за ефективността на ACT-базираните подходи за управление на хроничната болка са обещаващи, въпреки че все още изискват допълнителна оценка. RCT, сравняващ ACT с контролно състояние на списъка на чакащите, съобщава за значителни подобрения в катастрофирането на болката, увреждането, свързано с болката, удовлетвореността от живота, страха от движения и психологическия дистрес, които се поддържат при 7-месечното проследяване.[46] По-голямо проучване съобщава за значителни подобрения при болка, депресия, тревожност, свързана с болката, увреждане, медицински посещения, работен статус и физическо представяне.[47] Скорошен мета-анализ, оценяващ базирани на приемане интервенции (ACT и намаляване на стреса, базиран на вниманието) при пациенти с хронична болка, установи, че като цяло терапиите, базирани на приемането, водят до благоприятни резултати за пациенти с хронична болка.[48] По-конкретно, мета-анализът разкри малки до средни размери на ефекта за интензивността на болката, депресията, тревожността, физическото благополучие и качеството на живот, с по-малки ефекти, открити, когато контролираните клинични проучвания бяха изключени и само RCT бяха включени в анализите.[48] Други интервенции, базирани на приемането, включват контекстуална когнитивно-поведенческа терапия и когнитивна терапия, базирана на вниманието, въпреки че емпиричните изследвания за ефективността на тези терапии за управление на хронична болка все още са в начален стадий.

 

Очакванията

 

Важен и много пренебрегван общ основен елемент на всички подходи за лечение е отчитането на очакванията на пациента за успех на лечението. Въпреки многобройния напредък във формулирането и предоставянето на ефективни мултидисциплинарни лечения за хронична болка, относително малък акцент е поставен върху признаването на важността на очакванията за успех и върху фокусирането на усилията върху повишаване на очакванията на пациентите. Признанието, че плацебо за болка се характеризира с активни свойства, водещи до надеждни, наблюдаеми и количествено измерими промени с невробиологични основи в момента е в авангарда на изследванията на болката. Многобройни проучвания потвърждават, че когато се индуцират по начин, който оптимизира очакванията (чрез манипулиране на изрични очаквания и/или кондициониране), аналгетичните плацебо могат да доведат до видими и измерими промени във възприятието на болката на съзнателно ниво на самооценка, както и до неврологично ниво на обработка на болката.[49,50] Аналгетичните плацебо са широко дефинирани като симулирани лечения или процедури, които се случват в психосоциален контекст и оказват въздействие върху индивидуалния опит и/или физиологията.[51] Настоящата концептуализация на плацебо подчертава важността на психосоциалния контекст, в който плацебото са вградени. В основата на психосоциалния контекст и ритуала на лечение са очакванията на пациентите. Следователно не е изненадващо, че плацебо ефектът е сложно заложен в почти всяко лечение; като такива, както клиницистите, така и пациентите вероятно ще се възползват от признанието, че в това се крие допълнителен път, чрез който настоящите подходи за лечение на болката могат да бъдат подобрени.

 

Предполага се, че очакванията за резултатите са основни влияния, движещи положителните промени, постигнати чрез различните режими на обучение за релаксация, хипноза, лечение на експозиция и много когнитивно-ориентирани терапевтични подходи. По този начин, разумният подход към управлението на хроничната болка се възползва от силата на очакванията на пациентите за успех. За съжаление, твърде често доставчиците на здравни услуги пренебрегват директно да обърнат внимание и да подчертаят значението на очакванията на пациентите като неразделни фактори, допринасящи за успешното управление на хроничната болка. Духът на времето в нашето общество е нарастваща медикализация на заболяванията, подхранваща общото очакване, че болката (дори хроничната болка) трябва да бъде изкоренена чрез медицински напредък. Тези твърде често срещани очаквания оставят много пациенти разочаровани от текущите резултати от лечението и допринасят за непрестанното търсене на „лека“. Намирането на „лека“ е по-скоро изключение, отколкото правило по отношение на състоянията на хронична болка. В настоящия ни климат, където хроничната болка засяга милиони американци годишно, в наш интерес е да внушаваме и да продължим да се застъпваме за концептуална промяна, която вместо това се фокусира върху ефективно управление на хроничната болка. Жизнеспособен и обещаващ път за постигане на това е да се използват максимално положителните (реалистични) очаквания на пациентите и да се образоват пациентите с болка, както и непрофесионалната публика (20% от която в някакъв бъдещ момент ще станат пациенти с болка) за това какво представлява реалистичните очаквания относно управлението на болката. Може би това може да се случи първоначално чрез текущо, базирано на доказателства образование относно плацебо и неспецифични ефекти на лечението, така че пациентите да могат да коригират погрешно информираните вярвания, които може да са имали преди. Впоследствие клиницистите могат да се стремят да подобрят очакванията на пациентите в контекста на лечение (по реалистичен начин) и да сведат до минимум песимистичните очаквания, които възпират от успеха на лечението, следователно, да се научат да подобряват настоящите си мултидисциплинарни лечения чрез усилия, насочени към извличане на полза от подобренията, които плацебо може да доведе, дори в рамките на „активно лечение“. Психолозите могат лесно да се справят с тези проблеми със своите пациенти и да им помогнат да станат защитници на собствения си успех в лечението.

 

Емоционални съпътстващи болка

 

Често предизвикателен аспект от управлението на хроничната болка е недвусмислено високото разпространение на коморбидния емоционален стрес. Изследванията показват, че депресията и тревожните разстройства са до три пъти по-разпространени сред пациентите с хронична болка, отколкото сред общата популация. качеството на грижите, които ще получат. Пациентите с депресия имат по-лоши резултати както за лечение на депресия, така и за лечение на болка, в сравнение с пациенти с единична диагноза на болка или депресия. резултати от лечението и намаляване на емоционалното страдание на пациентите. Психолозите могат да се справят с ключови симптоми (напр. анхедония, ниска мотивация, бариери за решаване на проблеми) на депресия, които лесно пречат на участието в лечението и емоционалния дистрес. Освен това, независимо от психиатричната коморбидност, психолозите могат да помогнат на пациентите с хронична болка да преработят важни преходи в ролята, на които могат да претърпят (напр. загуба на работа, увреждане), междуличностните трудности, които могат да срещат (напр. чувство за изолация, причинено от болка) и емоционално страдание (напр. тревожност, гняв, тъга, разочарование), замесено в тяхното преживяване. По този начин психолозите могат да повлияят положително на курса на лечение, като намалят влиянието на емоционалните съпътстващи фактори, които се разглеждат като част от терапията.

 

Заключение

 

Ползите от включването на психологическо лечение в мултидисциплинарни подходи към управлението на хроничната болка са изобилни. Те включват, но не се ограничават до повишено самоуправление на болката, подобрени ресурси за справяне с болката, намалена инвалидност, свързана с болка, и намалени подобрения на емоционалния дистрес, които се осъществяват чрез различни ефективни саморегулиращи, поведенчески и когнитивни техники. Чрез прилагането на тези промени психологът може ефективно да помогне на пациентите да се чувстват по-добре контролирани от болката и да им позволи да живеят възможно най-нормален живот, въпреки болката. Освен това уменията, научени чрез психологически интервенции, дават възможност на пациентите да станат активни участници в управлението на заболяването си и да внушат ценни умения, които пациентите могат да използват през целия си живот. Допълнителните ползи от интегрирания и холистичен подход към управлението на хроничната болка могат да включват повишени нива на връщане на работа, намаляване на разходите за здравеопазване и повишено качество на живот, свързано със здравето, за милиони пациенти по целия свят.

 

 

Бележки под линия

 

Разкриване на информация Не са декларирани конфликти на интереси във връзка с този документ.

 

В заключение, психологическите интервенции могат ефективно да се използват за облекчаване на симптомите на хронична болка заедно с използването на други методи на лечение, като хиропрактика. Освен това изследователското проучване по-горе демонстрира как специфични психологически интервенции могат да подобрят мерките за резултат от управлението на хроничната болка. Информация от Националния център за биотехнологична информация (NCBI). Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика, както и до наранявания и състояния на гръбначния стълб. За да обсъдите темата, моля не се колебайте да попитате д-р Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900 .

 

Подготвен от д-р Алекс Хименес

 

 

Допълнителни теми: Болка в гърба

 

Според статистиката приблизително 80% от хората ще получат симптоми на болки в гърба поне веднъж през целия си живот. Заболявания на опорно-двигателния апарат е често срещано оплакване, което може да се дължи на различни наранявания и / или условия. Често пъти естествената дегенерация на гръбнака с възрастта може да предизвика болки в гърба. Хернизирани дискове се появяват, когато мекият гелообразен център на междузвезден диск избутва през сълза в околния му външен пръстен на хрущяла, пресушавайки и дразнийки корените на нервите. Дисковият херния се появява най-често по долната част на гърба или в лумбалния гръбначен стълб, но може да се появи и по шийния стълб или шията. Навлизането на нервите, открити в долната част на гърба поради нараняване и / или влошаване на състоянието, може да доведе до симптоми на ишиас.

 

ВАЖНА ТЕМА: Управление на стреса на работното място

 

 

ПО-ВАЖНИ ТЕМИ: ДОПЪЛНИТЕЛНО: Лечение на наранявания при автомобилна катастрофа Ел Пасо, Техас Хиропрактик