Какво е дегенеративна дискова болест (DDD) ?: Преглед

Дегенеративна дискова болест е общ термин за състояние, при което увреденият междупрешленния диск причинява хронична болка, която може да бъде или болка в кръста в лумбалната част на гръбначния стълб или болка в шията в шийната част на гръбначния стълб. Това не е „заболяване“ само по себе си, а всъщност срив на междупрешленния диск на гръбначния стълб. Междупрешленният диск е структура, на която се насочва много внимание напоследък, поради своите клинични последици. Патологичните промени, които могат да възникнат при дегенерация на дискове, включват фиброза, стесняване и изсушаване на диска. Различни анатомични дефекти могат да се появят и в междупрешленния диск като склероза на крайните пластини, фисури и муцинозна дегенерация на пръстена и образуването на остеофити.

 

Болката в долната част на гърба и болката в шията са основни епидемиологични проблеми, за които се смята, че са свързани с дегенеративни промени в диска. Болката в гърба е втората водеща причина за посещението при клинициста в САЩ. Изчислено е, че около 80% от възрастните в САЩ страдат от болки в долната част на гърба поне веднъж през живота си. (Модич, Майкъл Т. и Джефри С. Рос) Поради това е необходимо задълбочено разбиране на дегенеративните заболявания на диска за управление на това общо състояние.

 

Анатомия на свързаните структури

 

Анатомия на гръбначния стълб

 

Гръбнакът е основната структура, която поддържа стойката и поражда различни проблеми с болестните процеси. Гръбначният стълб е съставен от седем шийни прешлени, дванадесет гръдни прешлени, пет лумбални прешлени и слети сакрални и кокцигеални прешлени. Стабилността на гръбначния стълб се поддържа от три колони.

 

Предната колона е оформена от предната надлъжна връзка и предната част на тялото на гръбначния стълб. Средната колона е оформена от задната част на тялото на гръбначния стълб и задната надлъжна връзка. Задната колона се състои от задна дъга на тялото, която има напречни израстъци, пластини, фасети и остисти израстъци. („Дегенеративна дискова болест: фон, анатомия, патофизиология“)

 

Анатомия на междупрешленния диск

 

Междупрешленният диск се намира между две съседни прешлени в гръбначния стълб. Около една четвърт от общата дължина на гръбначния стълб се образува от междупрешленни дискове. Този диск образува фиброкартилагенна става, наричана още симфизна става. Той позволява леко движение в прешлените и държи прешлените заедно. Междупрешленният диск се характеризира със своите устойчивост на напрежение и устойчивост на компресия. Междупрешленният диск е съставен от главно три части; вътрешен желатинов нуклеозен пулпоз, външен анулен фиброс и хрущялни крайни плочи, които са разположени отгоре и долно на кръстовището на телата на прешлените.

 

Nucleus pulposus е вътрешната част, която е желатинова. Състои се от протеогликан и воден гел, държани заедно от тип II колагенови и еластинови влакна, подредени свободно и неправилно. Агрекан е основният протеогликан, намиращ се в нуклеозния пулпоз. Той съдържа приблизително 70% от нуклеусовия пулпоз и почти 25% от фиброзния анул. Той може да задържа вода и осигурява осмотичните свойства, които са необходими, за да устоят на компресията и да действат като амортисьор. Това високо количество агрекан в нормален диск позволява на тъканта да поддържа компресии, без да се срутва, а натоварванията се разпределят еднакво до фиброзния кост и тялото на прешлените по време на движенията на гръбначния стълб. (Wheater, Paul R и др.)

 

Външната част се нарича annulus fibrosus, която има изобилие от колагенни влакна тип I, подредени като кръгъл слой. Колагеновите влакна се движат по наклонен начин между ламелите на конуса в редуващи се посоки, което му дава способността да се съпротивлява на якостта на опън. Окръжните лигаменти подсилват перибуларния фиброз на анула. В предния аспект дебел лигамент допълнително подсилва фиброуса на анулите, а по-тънкият лигамент подсилва задната страна. (Чой, Йонг Су)

 

Обикновено има един диск между всяка двойка прешлени, с изключение между атласа и оста, които са първи и втори шийни прешлени в тялото. Тези дискове могат да се движат около 6? във всички оси на движение и въртене около всяка ос. Но тази свобода на движение варира между отделните части на гръбначния стълб. Шийните прешлени имат най-голям обхват на движение, тъй като междупрешленните дискове са по-големи и има широки вдлъбнати долни и изпъкнали горни повърхности на тялото на прешлените. Те също имат напречно подравнени фасетни стави. Гръдните прешлени имат минимален обхват на движение при флексия, екстензия и ротация, но имат свободно странично огъване, тъй като са прикрепени към гръдния кош. Лумбалните прешлени имат добра флексия и екстензия, отново, тъй като техните междупрешленни дискове са големи и спинозните процеси са разположени отзад. Страничното лумбално въртене обаче е ограничено, тъй като фасетните стави са разположени сагитално. („Дегенеративна дискова болест: фон, анатомия, патофизиология“)

 

Кръвоснабдяване

 

Междупрешленният диск е една от най-големите аваскуларни структури в тялото с капиляри, завършващи на крайните плочи. Тъканите извличат хранителни вещества от съдовете в субхондралната кост, които лежат в съседство с хиалиновия хрущял в крайната плоча. Тези хранителни вещества като кислород и глюкоза се пренасят до междупрешленния диск чрез проста дифузия. ("Междупрешленни дискове" Гръбначен стълб "Orthobullets.Com")

 

Доставка на нерви

 

Сензорната инервация на междупрешленните дискове е сложна и варира в зависимост от местоположението в гръбначния стълб. Смята се, че сензорното предаване се медиира от вещество Р, калцитонин, VIP и CPON. Синус гръбначен нерв, който възниква от ганглия на гръбния корен, инервира повърхностните влакна на пръстена. Нервните влакна не се простират отвъд повърхностните влакна.

 

Лумбалните междупрешленни дискове се доставят допълнително в постеролатерален аспект с клони от вентрални първични рами и от сивите rami communicantes близо до тяхното съединение с вентралната първична рами. Страничните аспекти на дисковете се доставят от клонове от rami communicantes. Някои от rami communicantes могат да кръстосват междупрешленните дискове и да се вграждат в съединителната тъкан, която лежи дълбоко към произхода на псоас. (Palmgren, Tove и др.)

 

Цервикалните междупрешленни дискове допълнително се доставят в страничния аспект от клони на гръбначния нерв. Установено е също, че гръбначните синусни гръбначни нерви също имат възходящ ход в гръбначния канал, доставящ диска в точката на влизане, и този по-горе. (BOGDUK, NIKOLAI и др.)

 

Патофизиология на дегенеративната дискова болест

 

Приблизително 25% от хората преди 40-годишна възраст показват дегенеративни промени на диска на някакво ниво. Над 40-годишна възраст данните от ЯМР показват промени при повече от 60% от хората. (Suthar, Pokhraj) Ето защо е важно да се изследва дегенеративният процес на междупрешленните дискове, тъй като е установено, че той се изражда по-бързо от всяка друга съединителна тъкан в тялото, което води до болки в гърба и шията. Промените в три междупрешленни диска са свързани с промени в тялото и ставите на прешлените, което предполага прогресивен и динамичен процес.

 

 

Дегенеративният процес на междупрешленните дискове е разделен на три етапа, според Kirkaldy-Willis и Bernard, наречен „дегенеративна каскада“. Тези етапи могат да се припокриват и могат да се появят в продължение на десетилетия. Клиничното идентифициране на тези етапи обаче не е възможно поради припокриването на симптоми и признаци.

 

Етап 1 (фаза на дегенерация)

 

Този етап се характеризира с дегенерация. Има хистологични промени, които показват периферни разкъсвания и цепнатини в фибулата на анула. Тези обиколни сълзи могат да се превърнат в радиални сълзи и тъй като цилиндричният пулпоз е добре инервиран, тези сълзи могат да причинят болка в гърба или болка във врата, която е локализирана и с болезнени движения. Поради многократна травма в дисковете, крайните плаки могат да се отделят, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на диска и следователно, лишавайки го от снабдяването с хранителни вещества и отстраняването на отпадъците. Анулусът може да съдържа микро фрактури в колагеновите фибрили, което може да се види при електронна микроскопия и чрез ЯМР сканиране може да се разкрие изсушаване, издуване на диска и зона с висока интензивност в анулюса. Фасетните стави могат да покажат синовиална реакция и тя може да причини силна болка със свързан синовит и невъзможност за преместване на ставата в зигапофизарните стави. Тези промени може да не се появят непременно при всеки човек. (Гупта, Виджай Кумар и др.)

 

В този процес участва и нуклеусовият пулпоз, тъй като капацитетът му за поемане на вода е намален поради натрупването на биохимично променени протеогликани. Тези промени са предизвикани главно от два ензима, наречени матрична металопротеиназа-3 (MMP-3) и тъканен инхибитор на металопротеиназа-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma и Maynak Gupta) Дисбалансът им води до унищожаване на протеогликани. Намалената способност за абсорбиране на вода води до намаляване на хидростатичното налягане в пулпозното ядро ​​и причинява пръстениране на пръстеновидните ламели. Това може да увеличи мобилността на този сегмент, което води до нарязване на срязване към пръстеновидната стена. Всички тези промени могат да доведат до процес, наречен пръстеновидно разслояване и фисуриране в фиброзния анул. Това са два отделни патологични процеса и двата могат да доведат до болка, локална нежност, хипомобилност, свити мускули, болезнени ставни движения. Въпреки това, неврологичното изследване на този етап обикновено е нормално.

 

Етап 2 (фаза на нестабилност)

 

Етапът на дисфункция е последван от стадий на нестабилност, който може да бъде резултат от прогресивното влошаване на механичната цялост на ставния комплекс. На този етап може да има няколко промени, включително прекъсване на диска и резорбция, което може да доведе до загуба на височината на дисковото пространство. На този етап могат да се появят и множество пръстеновидни разкъсвания с едновременни промени в zagopophyseal ставите. Те могат да включват дегенерация на хрущяла и фасетна капсулна разхлабеност, водеща до сублуксация. Тези биомеханични промени водят до нестабилност на засегнатия сегмент.

 

Симптомите, наблюдавани в тази фаза, са подобни на тези, наблюдавани във фазата на дисфункция, като „отдаване на гърба“, болка при продължително стоене и „улавяне“ в гърба с движения. Те са придружени от признаци като необичайни движения в ставите по време на палпация и наблюдение, че гръбначният стълб се люлее или се измества встрани, след като стои изправен за известно време след флексия. (Gupta, Vijay Kumar et al.)

 

Етап 3 (Фаза на повторна стабилизация)

 

В този трети и последен етап, прогресиращата дегенерация води до стесняване на дисковото пространство с фиброза и образуване на остеофити и трансдискални мостове. Болката, произтичаща от тези промени, е силна в сравнение с предходните два етапа, но те могат да варират при отделните хора. Това стесняване на дисковото пространство може да има няколко отражения върху гръбначния стълб. Това може да доведе до стесняване на междупрешленния канал в посока на горния долен с приближаването на съседните педикули. Надлъжните връзки, които поддържат гръбначния стълб, също могат да станат дефицитни в някои области, водещи до разхлабване и спинална нестабилност. Гръбначните движения могат да доведат до издуване на лигаментния флавум и могат да причинят превъзходен сублуксация на арикуларния процес. Това в крайна сметка води до намаляване на диаметъра в предно-задната посока на междупрешленното пространство и до стеноза на корените на горните нервни канали.

 

Образуването на остеофити и хипертрофия на фасетите може да възникне поради промяна в аксиалното натоварване на телата на гръбначния стълб и прешлените. Те могат да се образуват както по-висши, така и по-ниски ставни процеси, а остеофитите могат да стърчат към междупрешленния канал, докато хипертрофираните фасети могат да изпъкнат към централния канал. Смята се, че остеофитите са произведени от пролиферацията на ставния хрущял в периоста, след което те преминават през ендохондрална калцификация и осификация. Остеофитите също се образуват поради промените в кислородното напрежение и поради промени в налягането на течността в допълнение към дефектите на разпределение на натоварването. Остеофитите и периартикуларната фиброза могат да доведат до твърди стави. Артикуларните процеси могат също да се ориентират в наклонена посока, причинявайки ретроспондилолистеза, водеща до стесняване на междупрешленния канал, нервния корен и гръбначния канал. (KIRKALDY-WILLIS, WH и др.)

 

Всички тези промени водят до болки в гърба, които намаляват с тежестта. Други симптоми като намалено движение, мускулна нежност, скованост и сколиоза могат да се появят. Синовиалните стволови клетки и макрофагите участват в този процес чрез освобождаване на растежни фактори и молекули на извънклетъчната матрица, които действат като медиатори. Установено е, че освобождаването на цитокини е свързано с всеки етап и може да има терапевтични последици за бъдещото развитие на лечението.

 

Етиология на рисковите фактори на дегенеративната дискова болест

 

Стареене и дегенерация

 

Трудно е да се разграничи стареенето от дегенеративните промени. Pearce и др. Предполагат, че стареенето и дегенерацията представляват последователни етапи в рамките на един процес, протичащ при всички индивиди, но с различна скорост. Дегенерацията на диска обаче се случва най-често с по-бърза скорост от стареенето. Затова се среща дори при пациенти в трудоспособна възраст.

 

Изглежда съществува връзка между стареене и дегенерация, но все още не е установена определена причина. Проведени са много проучвания относно храненето, клетъчната смърт и натрупването на разградени продукти на матрицата и разрушаването на ядрото. Съдържанието на вода в междупрешленния диск намалява с увеличаване на възрастта. Nucleus pulposus може да получи фисури, които могат да се простират в фиброса на анула. Началото на този процес се нарича хондроза inter vertebralis, което може да отбележи началото на дегенеративното унищожаване на междупрешленния диск, крайните плочи и телата на прешлените. Този процес причинява сложни промени в молекулния състав на диска и има биомеханични и клинични последствия, които често могат да доведат до значително увреждане на засегнатия индивид.

 

Клетъчната концентрация в пръстена намалява с увеличаване на възрастта. Това е главно защото клетките в диска са подложени на стареене и те губят способността си да се размножават. Други свързани причини за специфична за възрастта дегенерация на междупрешленните дискове включват клетъчна загуба, намалено хранене, посттранслационна модификация на матрични протеини, натрупване на продукти от разградени матрични молекули и отказ от умора на матрикса. Намаляването на храненето до централния диск, което позволява натрупването на клетъчни отпадъчни продукти и разградени молекули на матрицата, изглежда е най-важната промяна от всички тези промени. Това влошава храненето и причинява спад в нивото на рН, което може допълнително да компрометира клетъчната функция и може да доведе до клетъчна смърт. Повишеният катаболизъм и намаленият анаболизъм на застаряващите клетки могат да насърчат дегенерацията. (Buckwalter, Joseph A.) Според едно проучване в ядрото на пулпоза е имало повече стареещи клетки в сравнение с пръстеновидния фиброз и дисковите хернии са имали по-голям шанс за клетъчно стареене. (Roberts, S. et al.)

 

Когато процесът на стареене продължава известно време, концентрациите на хондроитин 4 сулфат и хондроитин 5 сулфат, който е силно хидрофилен, намаляват, докато съотношението кератин сулфат към хондроитин сулфат се увеличава. Кератан сулфатът е леко хидрофилен и освен това има малка тенденция да образува стабилни агрегати с хиалуронова киселина. Тъй като агреганът е фрагментиран и молекулното му тегло и числеността му намаляват, вискозитетът и хидрофилността на нуклеусовия пулпоз намаляват. Дегенеративните промени в междупрешленните дискове се ускоряват от намаленото хидростатично налягане на нуклеусовия пулпоз и намаленото снабдяване с хранителни вещества чрез дифузия. Когато съдържанието на вода в извънклетъчната матрица се намали, височината на междупрешленните дискове също ще бъде намалена. Съпротивлението на диска срещу аксиален товар също ще бъде намалено. Тъй като аксиалното натоварване след това се прехвърля директно към фибула на ануса, ануловите цепки могат да се разкъсат лесно.

 

Всички тези механизми водят до структурни промени, наблюдавани при дегенеративни заболявания на диска. Благодарение на намаленото съдържание на вода в анулния фиброс и свързаната с това загуба на съответствие, аксиалният товар може да се преразпредели към задния аспект на фасетите вместо нормалната предна и средна част на фасетите. Това може да доведе до фасетен артрит, хипертрофия на съседните тела на прешлените и костни шпори или костни надраствания, известни като остеофити, в резултат на дегенеративни дискове. (Чой, Йонг Су)

 

Генетика и дегенерация

 

Установено е, че генетичният компонент е доминиращ фактор при дегенеративно заболяване на диска. Двойни изследвания и проучвания, включващи мишки, показват, че гените играят роля в дегенерацията на диска. (Boyd, Lawrence M., et al.) Гените, които кодират колаген I, IX и XI, интерлевкин 1, агрекан, рецептор за витамин D, матрична металопротеиназа 3 (MMP 3) и други протеини са сред гените, които са предполага се да участва в дегенеративно заболяване на диска. Установено е, че полиморфизмите в алелите 5А и 6А, възникващи в промоторната област на гени, които регулират производството на ММР 3, са основен фактор за повишената дегенерация на лумбалния диск при възрастната популация. Взаимодействията между тези различни гени допринасят значително за заболяването на дегенерация на междупрешленните дискове като цяло.

 

Хранене и дегенерация

 

Счита се, че дигенерацията на диска също се случва поради провал на хранителното снабдяване на клетките на междупрешленните дискове. Освен нормалния процес на стареене, хранителният дефицит на дисковите клетки се влияе неблагоприятно от калцификацията на крайната плоча, пушенето и цялостния хранителен статус. Хранителният дефицит може да доведе до образуването на млечна киселина заедно със свързаното ниско кислородно налягане. Полученото ниско рН може да повлияе на способността на дисковите клетки да формират и поддържат извънклетъчната матрица на дисковете и да предизвикат дегенерация на междупрешленните дискове. Изродените дискове нямат способността да реагират нормално на външната сила и могат да доведат до прекъсвания дори от най-малкото напрежение на гърба. (Taher, Fadi и др.)

 

Факторите на растеж стимулират хондроцитите и фибробластите да произвеждат повече количество извънклетъчна матрица. Той също така инхибира синтеза на матрични металопротеинази. Пример за тези фактори на растеж включва трансформиращ растежен фактор, инсулиноподобен фактор на растеж и основен растежен фактор на фибробластите. Деградираната матрица се поправя от повишено ниво на трансформиращ растежен фактор и основен фактор на растеж на фибробластите.

 

Околна среда и израждане

 

Въпреки че всички дискове са на една и съща възраст, дисковете, открити в долните лумбални сегменти, са по-уязвими от дегенеративни промени, отколкото дисковете, открити в горния сегмент. Това предполага, че не само стареенето, но и механичното натоварване е причинителен фактор. Връзката между дегенеративното заболяване на диска и факторите на околната среда е дефинирана изчерпателно от Уилямс и Самбрук през 2011 г. (Williams, FMK и PN Sambrook) Тежкото физическо натоварване, свързано с вашата професия, е рисков фактор, който има известен принос за диска дегенеративно заболяване. Според някои изследвания също има вероятност от химикали, причиняващи дегенерация на дискове, като пушенето. (Batti , Michele C.) Никотинът е замесен в изследвания на близнаци, за да причини нарушен приток на кръв към междупрешленния диск, което води до дегенерация на диска. (BATTI , MICHELE C., et al.) Освен това е установена връзка между атеросклеротичните лезии в аортата и болките в кръста, цитирайки връзка между атеросклерозата и дегенеративната дискова болест. (Kauppila, LI) Тежестта на дегенерацията на диска е свързана с наднормено тегло, затлъстяване, метаболитен синдром и повишен индекс на телесна маса в някои проучвания. (Изследване, основано на популация на дегенерация на младежки дискове и асоциирането му с наднормено тегло и затлъстяване, болки в кръста и намалено функционално състояние. Am 2011; 93 (7): 662 70)

 

Болка при дегенерация на диска (дискогенна болка)

 

Дискогенната болка, която е вид ноцицептивна болка, възниква от ноцицепторите във фиброзния пръстен, когато нервната система е засегната от дегенеративното заболяване на диска. Annulus fibrosus съдържа имунореактивни нервни влакна във външния слой на диска с други химикали като вазоактивен чревен полипептид, свързан с калцитонин генен пептид и вещество П. (KONTTINEN, YRJ T., et al.) При дегенеративни промени в възникват междупрешленните дискове, нормалната структура и механичното натоварване се променят, което води до необичайни движения. Тези дискови ноцицептори могат да бъдат необичайно чувствителни към механични стимули. Болката може да бъде провокирана и от средата с ниско рН, причинена от присъствието на млечна киселина, причиняваща повишено производство на медиатори на болката.

 

Болката от дегенеративното заболяване на диска може да възникне от множество произход. Може да възникне поради структурното увреждане, натиск и дразнене на нервите в гръбначния стълб. Самият диск съдържа само няколко нервни влакна, но всяко нараняване може да сенсибилизира тези нерви или тези в задния надлъжен лигамент, да причини болка. Могат да се появят микро движения в прешлените, които могат да причинят болезнени рефлекторни мускулни спазми, защото дискът се поврежда и износва със загуба на напрежение и височина. Болезнените движения възникват, защото нервите, доставящи областта, са компресирани или раздразнени от фасетните стави и връзки във форамена, водещи до болки в краката и гърба. Тази болка може да се засили от освобождаването на възпалителни протеини, които действат върху нервите във форамена или низходящите нерви в гръбначния канал.

 

Патологичните образци на дегенеративните дискове, когато се наблюдават под микроскоп, разкриват, че има васкуларизирана гранулираща тъкан и обширни инервации, открити във фисурите на външния слой на фиброзния анул, простиращи се в нулевия пулпоз. Зоната на гранулиращата тъкан е инфилтрирана от изобилие от мастоцити и те неизменно допринасят за патологичните процеси, които в крайна сметка водят до дискогенна болка. Те включват неоваскуларизация, дегенерация на междупрешленните дискове, възпаление на дискова тъкан и образуване на фиброза. Мастните клетки също отделят вещества като фактор на тумор некроза и интерлевкини, които могат да сигнализират за активирането на някои пътища, които играят роля в причиняването на болки в гърба. Други вещества, които могат да задействат тези пътища, включват фосфолипаза А2, която се получава от каскадата на арахидоновата киселина. Той се открива в повишени концентрации във външната третина на ануса на дегенеративния диск и се смята, че стимулира ноцицепторите, разположени там, да отделят възпалителни вещества, за да предизвикат болка. Тези вещества причиняват нараняване на аксона, интраневрален оток и демиелинизация. (Бризби, Хелена)

 

Смята се, че болката в гърба възниква от самия междупрешленния диск. Следователно защо болката ще намалява постепенно с течение на времето, когато дегенериращият диск спре да причинява болка. Въпреки това, болката всъщност възниква от самия диск само при 11% от пациентите според проучвания за ендоскопия. Действителната причина за болки в гърба изглежда се дължи на стимулацията на медиалната граница на нерва, а препоръчителната болка по ръката или крака изглежда възниква поради стимулацията на сърцевината на нерва. Лечението на дегенерация на диска трябва да се фокусира главно върху облекчаване на болката, за да се намали страданието на пациента, защото това е най-инвалидизиращият симптом, който нарушава живота на пациента. Следователно е важно да се установи механизмът на болката, тъй като тя възниква не само поради структурните промени в междупрешленните дискове, но и поради други фактори като освобождаването на химикали и разбирането на тези механизми може да доведе до ефективно облекчаване на болката. (Чой, Йонг Су)

 

Клинична презентация на дегенеративни дискови заболявания

 

Пациентите с дегенеративна дискова болест са изправени пред множество симптоми в зависимост от мястото на заболяването. Тези, които имат дегенерация на лумбалния диск, получават болки в кръста, радикуларни симптоми и слабост. Тези, които имат дегенерация на цервикалния диск, имат болки в шията и болки в раменете.

 

Болката в кръста може да се влоши от движенията и позицията. Обикновено симптомите се влошават от флексията, докато удължаването често ги облекчава. Незначителните усукващи наранявания, дори от люлеенето на голф тояга, могат да предизвикат симптомите. Обикновено болката се наблюдава по-малка при ходене или бягане, при често сменяне на позицията и при легнало положение. Въпреки това, болката обикновено е субективна и в много случаи тя варира значително от човек на човек и повечето хора ще страдат от ниско ниво на хронична болка в областта на долната част на гърба непрекъснато, докато понякога страдат от болки в слабините, бедрата и краката. Интензивността на болката ще се увеличава от време на време и ще продължи няколко дни и след това постепенно отшумява. Това „обостряне“ е остър епизод и трябва да се лекува с мощни аналгетици. По-лоша болка се изпитва в седнало положение и се засилва при често сгъване, повдигане и усукване. Тежестта на болката може да варира значително, като някои от тях имат периодични болки, докато други имат силна и инвалидизираща болка с прекъсвания. “(Джейсън М. Хайсмит, д-р)

 

Локализираната болка и нежност в аксиалния гръбначен стълб обикновено възниква от ноцицепторите, намиращи се в междупрешленните дискове, фасетните стави, сакроилиачните стави, здравата материя на нервните корени и миофасциалните структури, намиращи се в аксиалния гръбначен стълб. Както бе споменато в предходните раздели, дегенеративните анатомични промени могат да доведат до стесняване на гръбначния канал, наречен спинална стеноза, срастване на гръбначните процеси, наречени остеофити, хипертрофия на долните и висши ставни процеси, спондилолистезис, издуване на флавума на лигамента и дискова херния , Тези промени водят до събиране на симптоми, които са известни като неврогенна клаудикация. Възможно е да има симптоми като болки в долната част на гърба и болки в краката заедно с изтръпване или изтръпване в краката, мускулна слабост и падане на краката. Загубата на контрол на червата или пикочния мехур може да доведе до увреждане на гръбначния мозък и е необходима бърза медицинска помощ, за да се предотвратят трайни увреждания. Тези симптоми могат да варират по тежест и могат да се проявят в различна степен при различни индивиди.

 

Болката може да се излъчва и към други части на тялото поради факта, че гръбначният мозък отделя няколко клона на две различни места на тялото. Следователно, когато дегенерираният диск притиска гръбначния корен на гръбначния стълб, болката може да се изпита и в крака, към който нервът в крайна сметка се инервира. Това явление, наречено радикулопатия, може да възникне от много източници, възникващи поради процеса на дегенерация. Изпъкналият диск, ако изпъкне централно, може да засегне низходящи корени на кауда коня, ако изпъкне постеролатерално, това може да повлияе на нервните корени, излизащи в следващия долен междупрешленния канал, а гръбначният нерв в вентралната му рама може да бъде засегнат, когато дискът изпъкне странично. По същия начин остеофитите, стърчащи по горния и долния ръб на задния аспект на телата на прешлените, могат да се нахвърлят върху едни и същи нервни тъкани, причинявайки същите симптоми. Превъзходната хипертрофия на ставен процес може също да засегне нервните корени в зависимост от тяхната проекция. Нервите могат да включват нервни корени преди излизане от следващия долен междупрешленния канал и нервните корени в горния нервен коренен канал и дуралната торбичка. Тези симптоми, дължащи се на засягане на нервите, са доказани от трупове на труп. Смята се, че невронният компромис се случва, когато диаметърът на невро-форамината се окаже критично със 70% намаление. Освен това, невронният компромис може да бъде постигнат, когато задният диск е компресиран на височина под 4 милиметра или когато височината на фораминала е намалена до по-малко от 15 милиметра, което води до фораминална стеноза и нервно възпрепятстване. (Taher, Fadi и др.)

 

Диагностичен подход

 

Първоначално пациентите се оценяват с точна анамнеза и задълбочен физически преглед и подходящи изследвания и провокативни тестове. Историята обаче често е неясна поради хроничната болка, която не може да бъде локализирана правилно и трудността при определяне на точното анатомично местоположение по време на провокативно изследване поради влиянието на съседните анатомични структури.

 

Чрез историята на пациента причината за болки в кръста може да бъде идентифицирана като произтичаща от ноцицепторите в междупрешленните дискове. Пациентите могат също да дадат анамнеза за хроничния характер на симптомите и свързаното с тях изтръпване на глутеалната област, изтръпване, както и скованост в гръбначния стълб, което обикновено се влошава с активност. Нежност може да се предизвика чрез палпиране над гръбначния стълб. Поради естеството на заболяването, което е хронично и болезнено, повечето пациенти могат да страдат от настроение и тревожни разстройства. Смята се, че депресията допринася отрицателно за тежестта на заболяването. Няма обаче ясна връзка между тежестта на заболяването и настроението или тревожните разстройства. Добре е да бъдете бдителни и за тези състояния на психичното здраве. За да се изключат други сериозни патологии, трябва да се задават въпроси относно умора, загуба на тегло, треска и студени тръпки, които могат да показват някои други заболявания. (Джейсън М. Хайсмит, д-р)

 

Друга етиология за болката в долната част на гърба трябва да бъде изключена при преглед на пациента за дегенеративна дискова болест. Коремни патологии, които могат да доведат до болки в гърба, като аневризма на аортата, бъбречни калкули и панкреатична болест, трябва да бъдат изключени.

 

Дегенеративното заболяване на диска има няколко диференциални диагнози, които трябва да се вземат предвид, когато пациентът има болки в гърба. Те включват; идиопатична болка в кръста, дегенерация на зигапофизалната става, миелопатия, лумбална стеноза, спондилоза, остеоартрит и лумбална радикулопатия. („Дегенеративна дискова болест“ - „Физиопедия“)

 

Изследвания

 

Изследванията се използват за потвърждаване на диагнозата дегенеративна дискова болест. Те могат да бъдат разделени на лабораторни изследвания, образни изследвания, тестове за нервна проводимост и диагностични процедури.

 

Проучвания на изображения

 

Изображенията при дегенеративни дискови заболявания се използват главно за описване на анатомични връзки и морфологични характеристики на засегнатите дискове, което има голяма терапевтична стойност при вземането на бъдещи решения за възможностите за лечение. Всеки образен метод, като обикновена рентгенография, КТ или ЯМР, може да предостави полезна информация. Основната причина обаче може да бъде открита само при 15% от пациентите, тъй като не се виждат ясни радиологични промени при дегенеративно заболяване на диска при липса на дискова херния и неврологичен дефицит. Освен това няма връзка между анатомичните промени, наблюдавани при образна диагностика, и тежестта на симптомите, въпреки че има корелация между броя на остеофитите и тежестта на болката в гърба. Дегенеративни промени в рентгенографията могат да се наблюдават и при асимптоматични хора, водещи до затруднения при съобразяване на клиничното значение и кога да започне лечението. („Дегенеративна дискова болест“ - „Физиопедия“)

 

Обикновена рентгенография

 

Тази евтина и широко достъпна обикновена рентгенография на шийката на матката може да даде важна информация за деформациите, подравняването и дегенеративните костни промени. За да се определи наличието на спинална нестабилност и сагитален баланс, трябва да се направят изследвания за динамична флексия или разширение.

 

Магнитен резонанс (MRI)

 

ЯМР е най-често използваният метод за точно, надеждно и най-изчерпателно диагностициране на дегенеративни промени в междупрешленния диск. Използва се при първоначалната оценка на пациенти с болки във врата след обикновена рентгенография. Той може да предоставя неинвазивни изображения в множество равнини и дава изображения с отлично качество на диска. ЯМР може да покаже хидратация на диска и морфология въз основа на протонната плътност, химическата среда и съдържанието на вода. Клиничната картина и историята на пациента трябва да се вземат предвид при тълкуването на докладите за ЯМР, тъй като е показано, че до 25% от рентгенолозите променят доклада си, когато са налични клиничните данни. Fonar произвежда първия отворен MRI скенер с възможност на пациента да бъде сканиран в различни позиции като стоеж, седене и огъване. Поради тези уникални характеристики, този отворен ЯМР скенер може да се използва за сканиране на пациенти в тегловно положение и изправени пози, за да се открият основните патологични промени, които обикновено се пренебрегват при конвенционалното ЯМР сканиране, като лумбална дегенеративна дискова болест с херния. Тази машина е добра и за пациенти с клаустрофобия, тъй като те могат да гледат голям телевизионен екран по време на процеса на сканиране. („Дегенеративна дискова болест: фон, анатомия, патофизиология“)

 

Nucleus pulposus и anulus fibrosus на диска обикновено могат да бъдат идентифицирани на ЯМР, което води до откриване на дискова херния като съдържаща се и несъдържаща се. Тъй като ЯМР може да показва пръстеновидни разкъсвания и задния надлъжен лигамент, той може да се използва за класифициране на херния. Това може да бъде просто пръстеновидно издуване до безплатни хернии на дисковите фрагменти. Тази информация може да опише патологичните дискове като екструдирани, изпъкнали дискове и мигрирани дискове.

 

Има няколко системи за степенуване, базирани на интензитета на ЯМР сигнала, височината на диска, разграничението между ядрото и анула и структурата на диска. Методът от Pfirrmann et al е широко приложен и клинично приет. Според модифицираната система има 8 степени за дегенеративно заболяване на лумбалния диск. Степен 1 ​​представлява нормален междупрешленния диск, а клас 8 съответства на крайния стадий на дегенерация, изобразяващ прогресията на дисковата болест. Съществуват съответни изображения за подпомагане на диагнозата. Тъй като те осигуряват добра диференциация на тъканите и подробно описание на структурата на диска, сагиталните Т2 претеглени изображения се използват за целта на класификацията. (Pfirrmann, Christian WA и др.)

 

Модич е описал промените, настъпващи в телата на прешлените, съседни на дегенериращите дискове, като промени тип 1 и тип 2. В промените в Modic 1 има намалена интензивност на T1 претеглени изображения и увеличена интензивност T2 претеглени изображения. Смята се, че това се случва, защото крайните плочи са претърпели склероза и съседният костен мозък показва възпалителен отговор, тъй като коефициентът на дифузия се увеличава. Това увеличение на коефициента на дифузия и крайната устойчивост на дифузия се причиняват от химичните вещества, освободени чрез автоимунен механизъм. Модичните промени тип 2 включват унищожаване на костния мозък на съседни гръбначни крайници, дължащо се на възпалителен отговор и инфилтрация на мазнини в мозъка. Тези промени могат да доведат до повишена плътност на сигнала върху изображенията, претеглени от Т1. (Modic, MT и др.)

 

Компютърна томография (КТ)

 

Когато MRI не е на разположение, компютърната томография се счита за диагностичен тест, който може да открие дискова херния, тъй като има по-добър контраст между задните странични краища на съседните костни прешлени, перинеалната мастна тъкан и материала на хернията на диска. Въпреки това, при диагностициране на странични хернии, ЯМР остава модален метод за избор.

 

CT сканирането има няколко предимства пред MRI като например, че има по-малко клаустрофобична среда, ниска цена и по-добро откриване на бони промени, които са фини и могат да бъдат пропуснати при други модалности. CT може да открие ранните дегенеративни промени на фасетните стави и спондилозата с по-голяма точност. Целостта на костите след сливане също се оценява най-добре чрез КТ.

 

Дисковата херния и свързаното им нервно възпрепятстване могат да бъдат диагностицирани с помощта на критериите, разработени от Гундри и Хайтхоф. Важно е издатината на диска да лежи директно над нервните корени, преминаващи през диска, и да бъде фокусна и асиметрична с дорсолатерална позиция. Трябва да има видимо компресиране или изместване на коренния нерв. И накрая, нервът, отдалечен от импиментацията (мястото на херния), често се разширява и издува с произтичащ оток, известност на съседни епидурални вени и възпалителни ексудати, което води до замъгляване на ръба.

 

Лумбална Dискография

 

Тази процедура е противоречива и независимо дали познаването на мястото на болката има някаква стойност по отношение на операцията или не, не е доказано. Грешни позитиви могат да възникнат поради централна хипералгезия при пациенти с хронична болка (неврофизиологична находка) и поради психосоциални фактори. Спорно е да се установи точно кога дискогенната болка става клинично значима. Тези, които подкрепят това изследване, се застъпват за строги критерии за подбор на пациентите и когато интерпретират резултатите и вярват, че това е единственият тест, който може да диагностицира дискогенна болка. Лумбалната дискография може да се използва в няколко ситуации, въпреки че не е научно установена. Те включват; диагностика на странична херния, диагностициране на симптоматичен диск сред множество аномалии, оценка на подобни аномалии, наблюдавани при КТ или ЯМР, оценка на гръбначния стълб след операция, избор на ниво на сливане и внушаващите особености на наличието на дискогенна болка.

 

Дискографията е по-загрижена повече за извличане на патофизиология, отколкото за определяне на анатомията на диска. Следователно, дискогенната оценка на болката е цел на дискографията. ЯМР може да разкрие ненормално изглеждащ диск без болка, докато силна болка може да се наблюдава при дискография, където резултатите от ЯМР са малко. По време на инжектирането на нормален физиологичен разтвор или на контрастния материал, може да се появи гъба крайна точка с анормални дискове, приемащи повече количества контраст. Контрастният материал може да се простира в нуклеозния пулпоз чрез разкъсвания и цепнатини в анулния фиброс в анормалните дискове. Налягането на този контрастен материал може да провокира болка поради инервацията чрез повтарящ се менингеален нерв, смесен спинален нерв, преден първичен рами и сив рами коммуникант, снабдяващ фиброса на външния анул. Радикулната болка може да бъде провокирана, когато контрастният материал достигне до мястото на забиване на нервен корен от анормалния диск. Този тест за дискография обаче има няколко усложнения като нараняване на нервните коренчета, химичен или бактериален дискит, контрастна алергия и обостряне на болката. (Бартински, Уолтър С. и Орландо Ортис)

 

Комбинация от модалност на изображенията

 

За да се оцени адекватно компресията на нервния корен и стенозата на шийката на матката, може да е необходима комбинация от методи за изобразяване.

 

CT дискография

 

След извършване на първоначална дискография, CT дискография се извършва в рамките на 4 часа. Може да се използва за определяне на състоянието на диска, като херния, изпъкнал, екструдиран, съдържащ или секвестриран. Може да се използва и в гръбначния стълб за разграничаване на масовите ефекти на белег тъкан или дисков материал след операция на гръбначния стълб.

 

CT миелография

 

Този тест се счита за най-добрият метод за оценка на компресията на нервните корени. Когато КТ се извършва в комбинация или след миелография, с относителна лекота могат да се получат подробности за костната анатомия на различни равнини.

 

Диагностични процедури

 

Трансфораминални селективни блокове на кореновите нерви (SNRBs)

 

Когато при МРТ сканиране се подозира многостепенна дегенеративна дискова болест, този тест може да се използва за определяне на специфичния нервен корен, който е засегнат. SNRB е както диагностичен, така и терапевтичен тест, който може да се използва за лумбална спинална стеноза. Тестът създава зона на хипоестезия на демотомално ниво чрез инжектиране на анестетик и контрастен материал под флуороскопско ръководство до нивото на заинтересованите нервни корени. Съществува корелация между клиничните симптоми на многостепенна цервикална дегенеративна дискова болест и констатациите за ЯМР и резултатите от SNRB според Anderberg et al. Има 28% корелация с резултатите от SNRB и с дерматомна радикуларна болка и области с неврологичен дефицит. Установено е, че най-тежките случаи на дегенерация на ЯМР корелират с 60%. Въпреки че не се използва рутинно, SNRB е полезен тест при оценка на пациенти преди операция при многостепенна дегенеративна дискова болест, особено на гръбначния стълб, заедно с клинични характеристики и открития на ЯМР. (Нарузе, Самер и Амареш Видянатан)

 

Електромиографски изследвания

 

Дисталните тестове за провеждане на двигателна и сензорна нервна система, наречени електромиографски изследвания, които са нормални при ненормално изследване на иглата, могат да разкрият симптоми на компресия на нервите, които са установени в клиничната история. Раздразнените нервни корени могат да бъдат локализирани чрез използване на инжекции за обезболяване на засегнатите нерви или рецептори за болка в дисковото пространство, сакроилиачната става или фасетните стави чрез дискография. („Журнал за електромиография и кинезиологичен календар“)

 

Лабораторни изследвания

 

Обикновено се правят лабораторни тестове, за да се изключат други диференциални диагнози.

 

Тъй като серонегативните спондилоартропатии, като анкилозиращ спондилит, са чести причини за болка в гърба, трябва да се тества HLA B27 имуно-хистосъвместимост. Приблизително 350,000 600,000 души в САЩ и 27 XNUMX в Европа са засегнати от това възпалително заболяване с неизвестна етиология. Но HLA BXNUMX се среща изключително рядко при афро-американците. Други серонегативни спондилоартропатии, които могат да бъдат тествани с помощта на този ген, включват псориатичен артрит, възпалително заболяване на червата и реактивен артрит или синдром на Reiter. Серумният имуноглобулин А (IgA) може да се повиши при някои пациенти.

 

Тестове като скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и тест за ниво на С-реактивен протеин (CRP) за реагентите в остра фаза, наблюдавани при възпалителни причини за болка в долната част на гърба, като остеоартрит и злокачествено заболяване. Необходима е и пълната кръвна картина, включително диференциален брой за установяване на етиологията на заболяването. Автоимунните заболявания се подозират, когато тестовете за ревматоиден фактор (RF) и антиядрените антитела (ANA) станат положителни. В редки случаи може да е необходим анализ на серумната пикочна киселина и синовиалната течност за кристали, за да се изключи подагра и отлагане на пирофосфат дихидрат.

 

лечение

 

Няма окончателен метод на лечение, съгласуван от всички лекари по отношение на лечението на дегенеративна дискова болест, тъй като причината за болката може да се различава при различните индивиди, както и тежестта на болката и големите вариации в клиничното представяне. Възможностите за лечение могат да бъдат обсъдени широко под; консервативно лечение, медицинско лечение и хирургично лечение.

 

Консервативно лечение

 

Този метод на лечение включва упражнения терапия с поведенчески интервенции, физически модалности, инжекции, обратно образование и методи за обратно обучение.

 

Терапия, базирана на упражнения, с поведенчески интервенции

 

В зависимост от диагнозата на пациента могат да се предписват различни видове упражнения. Счита се за един от основните методи за консервативно управление за лечение на хронична болка в долната част на гърба. Упражненията могат да бъдат модифицирани, така че да включват упражнения за разтягане, аеробни упражнения и упражнения за укрепване на мускулите. Едно от основните предизвикателства на тази терапия включва невъзможността й да се оцени ефикасността сред пациентите поради големи вариации в режимите на тренировка, честотата и интензивността. Според проучвания, най-голяма ефективност при суб-остра болка в долната част на гърба с различна продължителност на симптомите е получена чрез изпълнение на степенувани програми за упражнения в рамките на професионалната обстановка на пациента. Наблюдават се значителни подобрения сред пациенти, страдащи от хронични симптоми с тази терапия по отношение на функционалното подобрение и намаляване на болката. Индивидуалните терапии, предназначени за всеки пациент под строг надзор и спазването на пациента, също изглежда са най-ефективни при хронични страдащи от болки в гърба. Други консервативни подходи могат да се използват в комбинация за подобряване на този подход. (Хейдън, Джил А. и др.)

 

Аеробните упражнения, ако се изпълняват редовно, могат да подобрят издръжливостта. За облекчаване на мускулното напрежение могат да се използват методи за релаксация. Плуването също се счита за упражнение за болки в гърба. Упражненията на етажа могат да включват упражнения за удължаване, разтягане на коляното, ниски изпъвания на гърба, двойно разтягане на коляното до брадичката, повдигане на седалки, модифицирани седалки, укрепване на корема и упражнения за планина и провисване.

 

Физически модалности

 

Този метод включва използването на електрическа стимулация на нервите, релаксация, ледени пакети, биофийдбек, нагревателни подложки, фонофореза и йонофореза.

 

Транскутанна електрическа стимулация на нерва (TENS)

 

При този неинвазивен метод електрическата стимулация се доставя на кожата, за да се стимулират периферните нерви в областта, за да се облекчи до известна степен болката. Този метод облекчава болката веднага след прилагането, но дългосрочната й ефективност е съмнителна. С някои проучвания е установено, че няма значително подобрение на болката и функционалния статус в сравнение с плацебо. Устройствата, изпълняващи тези TENS, могат да бъдат лесно достъпни от отделението за извънболнична помощ. Единственият страничен ефект изглежда е леко дразнене на кожата, изпитвано при една трета от пациентите. (Джонсън, Марк I)

 

Обратно училище

 

Този метод е въведен с цел намаляване на симптомите на болка и техните рецидиви. За първи път е въведен в Швеция и отчита стойката, ергономията, подходящите упражнения за гърба и анатомията на лумбалната област. Пациентите се учат на правилната стойка да седят, да стоят, да вдигат тежести, да спят, да мият лицето и да мият зъби, като избягват болката. В сравнение с други начини на лечение, терапията на гърба в училище е доказана като ефективна както в непосредствени, така и в междинни периоди за подобряване на болката в гърба и функционалния статус.

 

Образование на пациенти

 

При този метод доставчикът инструктира пациента как да управлява своите симптоми на болка в гърба. Отначало се преподава нормална гръбначна анатомия и биомеханика, включваща механизми на нараняване. След това, с помощта на гръбначните модели, диагнозата на дегенеративните дискови заболявания се обяснява на пациента. За отделния пациент се определя балансираното положение и след това се изисква да запази това положение, за да избегне появата на симптоми.

 

Био-психосоциален подход към мултидисциплинарната терапия на гърба

 

Хроничната болка в гърба може да причини много стрес на пациента, което води до психологически смущения и лошо настроение. Това може да повлияе неблагоприятно на терапевтичните резултати, което прави повечето стратегии за лечение безполезни. Следователно пациентите трябва да бъдат обучени за научени когнитивни стратегии, наречени „поведенчески“ и „био-психосоциални“ стратегии, за да получат облекчение от болката. В допълнение към лечението на биологичните причини за болка, в този метод трябва да се обърне внимание и на психологическите и социалните причини. За да се намали възприемането от пациента на болка и увреждане, се използват методи като модифицирани очаквания, техники за релаксация, контрол на физиологичните реакции чрез научено поведение и подсилване.

 

Кинезитерапия

 

При хронична болка в долната част на гърба тази терапия изглежда е от полза. За период от 1 година е установено, че терапията с масаж е умерено ефективна за някои пациенти в сравнение с акупунктурата и други методи за релаксация. Въпреки това той е по-малко ефективен от TENS и лечебната терапия, въпреки че отделните пациенти могат да предпочитат един пред друг. (Фурлан, Андреа Д. и др.)

 

Спинална манипулация

 

Тази терапия включва манипулиране на ставата извън нормалния си обхват на движение, но не надвишаваща тази на нормалния анатомичен обхват. Това е мануална терапия, която включва манипулация с дълги лостове с ниска скорост. Смята се, че подобрява болката в долната част на гърба чрез няколко механизма като освобождаване на затворени нерви, разрушаване на ставни и периартикуларни сраствания и чрез манипулиране на сегменти от гръбначния стълб, които са претърпели изместване. Той може също да намали издуването на диска, да отпусне хипертоничните мускули, да стимулира ноцицептивните влакна чрез промяна на неврофизиологичната функция и да постави менисцита върху ставната повърхност.

 

Счита се, че манипулацията на гръбначния стълб превъзхожда ефективността си в сравнение с повечето методи като TENS, лечебна терапия, лекарства с НСПВС и обратно терапия в училище. Наличните в момента изследвания са положителни по отношение на неговата ефективност както в дългосрочен, така и в краткосрочен план. Също така е много безопасно да се прилагат недостатъчно обучени терапевти, като случаите на дискова херния и конска коза се съобщават само при по-малко от 1 на 3.7 милиона души. (Bronfort, Gert и др.)

 

Подпори на лумбалната система

 

Пациентите, страдащи от хронична болка в долната част на гърба поради дегенеративни процеси на множество нива с няколко причини, могат да се възползват от лумбалната подкрепа. Съществуват противоречиви доказателства по отношение на неговата ефективност, като някои проучвания твърдят умерено подобрение на незабавното и дългосрочно облекчение, докато други предполагат, че няма подобрение в сравнение с други методи на лечение. Лумбалните опори могат да стабилизират, коригират деформацията, да намалят механичните сили и да ограничат движенията на гръбначния стълб. Той може също да действа като плацебо и да намали болката, като масажира засегнатите области и прилага топлина.

 

Лумбална тяга

 

Този метод използва колан, прикрепен към гребена на илиака и долната ребра и прилага надлъжна сила по протежение на аксиалния гръбначен стълб, за да облекчи хроничната болка в долната част на гърба. Нивото и продължителността на силата се настройват според пациента и тя може да бъде измерена с помощта на устройства както при ходене, така и в легнало положение. Лумбалната тяга действа чрез отваряне на междупрешленните дискови пространства и чрез намаляване на лумбалната лордоза. Симптомите на дегенеративна дискова болест намаляват чрез този метод поради временното пренастройване на гръбначния стълб и свързаните с него ползи. Облекчава нервната компресия и механичния стрес, нарушава срастванията във фасетата и костния отвор, а също и ноцицептивните болкови сигнали. Въпреки това няма много доказателства по отношение на ефективността му за намаляване на болката в гърба или подобряване на ежедневната функция. Освен това, рисковете, свързани с изтръпването на лумбалната област, все още са в процес на проучване и има някои доклади за случаи, когато това е причинило нервно възпрепятстване, дихателни затруднения и промени в кръвното налягане поради силна сила и неправилно поставяне на сбруята. (Harte, A et al.)

 

Медицинско лечение

 

Медицинската терапия включва лекарствено лечение с мускулни релаксанти, стероидни инжекции, НСПВС, опиоиди и други аналгетици. Това е необходимо в допълнение към консервативното лечение при повечето пациенти с дегенеративна дискова болест. Фармакотерапията е насочена към контрол на уврежданията, намаляване на болката и подуването, като същевременно подобрява качеството на живот. Обслужва се според индивидуалния пациент, тъй като няма консенсус относно лечението.

 

Мускулни релаксанти

 

Дегенеративната дискова болест може да се възползва от мускулни релаксанти, като намалява спазма на мускулите и по този начин облекчава болката. Ефикасността на мускулните релаксанти за подобряване на болката и функционалния статус е установена чрез няколко вида изследвания. Бензодиазепин е най-често срещаният мускулен релаксант, който се използва в момента.

 

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)

 

Тези лекарства обикновено се използват като първа стъпка при дискова дегенеративна болест, осигуряваща обезболяване, както и противовъзпалителни ефекти. Има силни доказателства, че намалява хроничната болка в долната част на гърба. Употребата му обаче е ограничена от стомашно-чревни смущения, като остър гастрит. Селективните COX2 инхибитори, като целекоксиб, могат да преодолеят този проблем само като се насочат към COX2 рецепторите. Употребата им не е широко приета поради потенциалните странични ефекти при увеличаване на сърдечно-съдовите заболявания при продължителна употреба.

 

Опиоидни лекарства

 

Това е стъпка по-нагоре в стълбата на болката на СЗО. Той е запазен за пациенти, страдащи от силна болка, която не реагира на НСПВС, и такива с непоносими стомашно-чревни нарушения с НСПВС терапия. Въпреки това, предписването на наркотици за лечение на болки в гърба варира значително при клиницистите. Според литературата 3 до 66% от пациентите може да приемат някаква форма на опиоида за облекчаване на болките в гърба. Въпреки че краткосрочното намаляване на симптомите е отбелязано, съществува риск от дългосрочно злоупотреба с наркотици, висок процент на толерантност и дихателен дистрес при по-възрастната популация. Гадене и повръщане са някои от краткосрочните странични ефекти, с които се сблъскват. („Систематичен преглед: Опиоидно лечение за хронична болка в гърба: Разпространение, ефикасност и връзка с пристрастяването“)

 

Антидепресанти

 

Антидепресантите в ниски дози имат обезболяваща стойност и могат да бъдат полезни при пациенти с хронична болка в гърба, които могат да се появят със свързани симптоми на депресия. Болката и страданието може да нарушат съня на пациента и да намалят прага на болката. Те могат да бъдат разрешени чрез използване на антидепресанти в ниски дози, въпреки че няма доказателства, че подобряват функцията.

 

Инжекционна терапия

 

Епидурални стероидни инжекции

 

Епидуралните стероидни инжекции са най-широко използваният инжекционен тип за лечение на хронична дегенеративна дискова болест и свързана с нея радикулопатия. Има разлика между вида на използвания стероид и неговата доза. 8- 10 mL смес от метилпреднизолон и нормален физиологичен разтвор се счита за ефективна и безопасна доза. Инжекциите могат да се дават чрез интерламинарни, каудални или трансфораминови пътища. Игла може да бъде поставена под ръководството на флуороскопия. Първо контраст, след това локална анестезия и накрая, стероидът се инжектира в епидуралното пространство на засегнатото ниво чрез този метод. Облекчаването на болката се постига благодарение на комбинацията от ефекти както от локалната анестезия, така и от стероида. Незабавно облекчаване на болката може да се постигне чрез локалната упойка, като се блокира предаването на болковия сигнал и същевременно се потвърди диагнозата. Възпалението също се намалява поради действието на стероидите за блокиране на противовъзпалителната каскада.

 

През последното десетилетие употребата на епидурални стероидни инжекции се е увеличила със 121%. Съществуват обаче противоречия относно употребата му поради разликата в нивата на отговор и потенциално сериозни неблагоприятни ефекти. Обикновено се смята, че тези инжекции причиняват само краткосрочно облекчаване на симптомите. Някои клиницисти могат да инжектират 2 до 3 инжекции в рамките на едноседмична продължителност, въпреки че дългосрочните резултати са еднакви за тези на пациент, който получава само една инжекция. За период от една година не трябва да се правят повече от 4 инжекции. За по-незабавно и ефективно облекчаване на болката към инжекцията може да се добави и морфин без консерванти. За тази цел се добавят дори местни анестетици, като лидокаин и бупивакаин. Доказателствата за дългосрочно облекчаване на болката са ограничени. („Плацебо-контролирано проучване за оценка на ефективността на облекчаване на болката с използване на кетамин с епидурални стероиди за хронична болка в кръста“)

 

Има потенциални странични ефекти, дължащи се на тази терапия, в допълнение към високите разходи за ефикасност и ефикасност. Иглите могат да бъдат погрешно поставени, ако флуороскопията не се използва в около 25% от случаите, дори при наличието на опитен персонал. Епидуралното разположение може да бъде идентифицирано по сърбеж надеждно. Респираторна депресия или задържане на урина може да възникне след инжектиране с морфин и затова пациентът трябва да бъде наблюдаван в продължение на 24 часа след инжектирането.

 

Инжекции на фасети

 

Тези инжекции се дават на фасетни стави, наричани още зигапофизиални стави, които са разположени между два съседни прешлена. Анестезията може директно да се инжектира в ставното пространство или към свързания медиален клон на дорзалния рами, който го инервира. Има доказателства, че този метод подобрява функционалната способност, качеството на живот и облекчава болката. Смята се, че те осигуряват както краткосрочни, така и дългосрочни ползи, въпреки че проучванията показват, че и фасетните инжекции, и епидуралните стероидни инжекции са сходни по ефективност. (Уийн, Кели А)

 

SI съвместни инжекции

 

Това е диартродиална синовиална става с снабдяване с нерви както от миелинизирани, така и от немиелинови нервни аксони. Инжекцията може ефективно да лекува дегенеративно заболяване на диска, включващо сакроилиачна става, което води до дългосрочно и краткосрочно облекчение от симптоми като болка в долната част на гърба и насочена болка в краката, бедрото и задните части. Инжекциите могат да се повтарят на всеки 2 до 3 месеца, но трябва да се правят само при клинична необходимост. (MAUGARS, Y. et al.)�

 

Интрадискални неоперативни терапии за дискогенна болка

 

Както е описано в изследванията, дискографията може да се използва както като диагностичен, така и терапевтичен метод. След идентифициране на болния диск могат да бъдат изпробвани няколко минимално инвазивни метода, преди да се започне операция. Електрическият ток и неговата топлина могат да се използват за коагулация на задния анул, като по този начин засилват колагеновите влакна, денатурират и унищожават възпалителни медиатори и ноцицептори и запечатват фигури. Използваните методи се наричат ​​интрадискална електротермална терапия (IDET) или радиочестотна задна анулопластика (RPA), при която електродът се предава на диска. IDET има умерени доказателства за облекчаване на симптомите при пациенти с дискови дегенеративни заболявания, докато RPA има ограничена подкрепа по отношение на своята краткосрочна и дългосрочна ефективност. И двете тези процедури могат да доведат до усложнения като нараняване на нервните корени, неизправност на катетъра, инфекция и дискова херния след процедурата.

 

Хирургично лечение

 

Хирургичното лечение е запазено за пациенти с неуспешна консервативна терапия, като се вземат предвид тежестта на заболяването, възрастта, други съпътстващи заболявания, социално-икономическото състояние и нивото на очаквания резултат. Смята се, че около 5% от пациентите с дегенеративно заболяване на диска се подлагат на операция, било то заради лумбалната или цервикалната болест. (Rydevik, Bjrn L.)

 

Процедури на лумбалния гръбначен стълб

 

Лумбалната хирургия е показана при пациенти с тежка болка с продължителност от 6 до 12 месеца неефективна медикаментозна терапия, които имат критична гръбначна стеноза. Операцията обикновено е избираема процедура, освен в случая на синдром на кауда еквина. Има два вида процедури, които имат за цел да включват гръбначно сливане или декомпресия или и двете. („Дегенеративна дискова болест: фон, анатомия, патофизиология“)

 

Спинален синтез включва спиране на движения в болезнен прешленния сегмент, за да се намали болката чрез сливане на няколко прешлена заедно с костна присадка. Счита се за ефективен в дългосрочен план за пациенти с дегенеративна дискова болест с гръбначно неразположение или прекомерно движение. Има няколко подхода към хирургията на синтез. (Гупта, Виджай Кумар и др.)

 

• Постеролатен гутурен сливане на гръбначния стълб

 

Този метод включва поставяне на костна присадка в задната странична част на гръбначния стълб. От задния илиатен гребен може да се събере костна присадка. Костите се откъсват от периоста му за успешно присаждане. Обратна скоба е необходима в следоперативния период и може да се наложи пациентите да останат в болницата за около 5 до 10 дни. За успешното сливане са необходими ограничено движение и спиране на тютюнопушенето. Въпреки това могат да възникнат няколко рискове като несъединение, инфекция, кървене и солидно съединение с болки в гърба.

 

• Задно лумбално интертердиозно сливане

 

При този метод, методите на декомпресия или дискектомия също могат да бъдат проведени чрез същия подход. Костните присадки се прилагат директно върху дисковото пространство и лигаментният флавум се изрязва напълно. За дегенеративното дисково заболяване, интерламинарното пространство се разширява допълнително чрез извършване на частична медиална фейстектомия. Обратните брекети не са задължителни с този метод. Той има няколко недостатъка в сравнение с предния подход, като могат да се поставят само малки присадки, намалената повърхност, налична за сливане, и трудности при извършване на операция на пациенти с деформация на гръбначния стълб. Основният риск, свързан с това, е несъюза.

 

• Преляване на предното лумбално интертердио

 

Тази процедура е подобна на задната с изключение на това, че се приближава през корема, а не отзад. Той има предимството да не нарушава мускулите на гърба и нервното снабдяване. Той е противопоказан при пациенти с остеопороза и има риск от кървене, ретроградна еякулация при мъже, несъюзни и инфекция.

 

• Трансфораминална лумбална интертердия

 

Това е модифицирана версия на задния подход, който става все по-популярен. Той предлага нисък риск с добра експозиция и е показано, че има отличен резултат с няколко усложнения като изтичане на CSF, преходно неврологично увреждане и инфекция на раната.

 

Обща дискова артропластика

 

Това е алтернатива на дисковото сливане и се използва за лечение на лумбална дегенеративна дискова болест с помощта на изкуствен диск, който замества засегнатия диск. Тотална или ядрена протеза може да се използва в зависимост от клиничната ситуация.

 

декомпресия включва отстраняване на част от диска на тялото на прешлените, което възпрепятства нерва да го освободи и да предостави възможност за възстановяването му чрез процедури, наречени дискектомия и ламинектомия. Ефикасността на процедурата е съмнителна, въпреки че е често провеждана операция. Усложненията са много малко с нисък шанс за повторение на симптомите с по-висока удовлетвореност на пациента. (Гупта, Виджай Кумар и др.)

 

• Лумбална дискектомия

 

Операцията се извършва чрез заден подход по средната линия чрез разделяне на ligamentum flavum. Коренът на нерва, който е засегнат, се идентифицира и изпъкналият пръстен се изрязва, за да се освободи. След това трябва да се извърши пълен неврологичен преглед и пациентите обикновено са в състояние да се приберат вкъщи 1 - 5 дни по-късно. Упражненията за кръста трябва да започнат скоро, последвани от лека работа и след това тежка работа съответно на 2 и 12 седмици.

 

• Лумбална ламинектомия

 

Тази процедура може да се извърши задълбочено на едно ниво, както и чрез множество нива. Ламинектомията трябва да бъде възможно най-кратка, за да се избегне нестабилност на гръбначния стълб. Пациентите са с подчертано облекчаване на симптомите и намаляване на радикулопатия след процедурата. Рисковете могат да включват инконтиненция на червата и пикочния мехур, изтичане на CSF, увреждане на нервните корени и инфекция.

 

Процедури на гръбначния стълб

 

Дегенеративното заболяване на маточната шийка е показано за операция, когато има непоносима болка, свързана с прогресиращ двигателен и сензорен дефицит. Хирургията има над 90% благоприятен резултат, когато има рентгенографски доказателства за компресия на нервния корен. Има няколко възможности, включително предна цервикална дискектомия (ACD), ACD и сливане (ACDF), ACDF с вътрешна фиксация и задна фораминотомия. („Дегенеративна дискова болест: фон, анатомия, патофизиология“)

 

Клетъчна терапия

 

Трансплантацията на стволови клетки се превърна в нова терапия за дегенеративна дискова болест с обещаващи резултати. Установено е, че въвеждането на автоложни хондроцити намалява дискогенната болка за период от 2 години. Понастоящем тези терапии са подложени на човешки изпитания. (Jeong, Je Hoon и др.)

 

Генна терапия

 

Генната трансдукция с цел спиране на дигенеративния процес на диска и дори предизвикване на регенерация на диска в момента се изследва. За това трябва да се идентифицират полезни гени, докато се демонстрира активността на гените, стимулиращи дегенерацията. Тези нови възможности за лечение дават надежда бъдещото лечение да бъде насочено към регенериране на междупрешленните дискове. (Нишида, Котаро и др.)

 

 

Дегенеративната дискова болест е здравословен проблем, характеризиращ се с хронична болка в гърба поради увреден междупрешленния диск, като например болки в долната част на гърба в лумбалния гръбначен стълб или болки в шията в шийния отдел на гръбнака. Представлява разрушаване на междупрешленния диск на гръбначния стълб. При дегенерация на диска могат да възникнат няколко патологични промени. В междупрешленния диск могат да се появят и различни анатомични дефекти. Болката в гърба и болката в шията са основни епидемиологични проблеми, за които се смята, че са свързани с дегенеративни дискови заболявания. Болката в гърба е втората водеща причина за посещенията в лекарския кабинет в Съединените щати. Изчислено е, че около 80% от възрастните в САЩ страдат от болки в долната част на гърба поне веднъж през живота си. Поради това е необходимо задълбочено разбиране на дегенеративните заболявания на диска за управление на това често състояние. - Д-р Алекс Хименес DC, CCST Insight

 

Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика, мускулно-скелетна система, физически лекарства, уелнес и чувствителни здравни проблеми и / или статии, теми и дискусии за функционална медицина. Използваме функционални протоколи за здраве и уелнес за лечение и подпомагане на грижи при наранявания или разстройства на опорно-двигателния апарат. Нашите публикации, теми, теми и прозрения обхващат клинични въпроси, проблеми и теми, които се отнасят и подкрепят пряко или косвено нашия клиничен обхват на практика. * Нашият офис направи разумен опит да предостави подкрепящи цитати и идентифицира съответното изследване или проучвания в подкрепа на нашите публикации. Ние също така правим копия на подкрепящи изследователски изследвания, достъпни за борда и / или обществеността при поискване. Разбираме, че обхващаме въпроси, които изискват допълнително обяснение за това как може да помогне в определен план за грижи или протокол за лечение; следователно, за да обсъдите допълнително темата по-горе, моля не се колебайте да попитате д-р Алекс Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900. Доставчикът (ите) Лицензиран (и) в Тексас * и Ню Мексико *

 

Куриран от д-р Алекс Хименес DC, CCST

 

Препратки

 

1. „Дегенеративна дискова болест“. Здраве на гръбначния стълб, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Модич, Майкъл Т. и Джефри С. Рос. „Лумбална дегенеративна дискова болест.“ Радиология, том 245, бр. 1, 2007, стр. 43-61. Радиологично общество на Северна Америка (RSNA), doi: 10.1148 / radiol.2451051706.
3. „Дегенеративно дисково заболяване: фон, анатомия, патофизиология.“ Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Taher, Fadi et al. „Лумбална дегенеративна дискова болест: съвременни и бъдещи концепции за диагностика и управление.“ Напредък в ортопедията, том 2012, 2012, стр. 1-7. Hindawi Limited, doi: 10.1155 / 2012/970752.
5. Чой, Йонг-Су. „Патофизиология на дегенеративната дискова болест.“ Азиатски гръбначен вестник, том 3, бр. 1, 2009, стр. 39. Корейско дружество по гръбначна хирургия (KAMJE), doi: 10.4184 / asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R et al. Функционална хистология на Wheater. 5-то издание, [Ню Делхи], Чърчил Ливингстоун, 2007 ,.
7. Palmgren, Tove et al. „Имунохистохимично изследване на нервните структури в Anulus Fibrosus на човешки нормални лумбални междупрешленни дискове.“ Гръбначен стълб, том 24, бр. 20, 1999, стр. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199910150-00002.
8. БОГДУК, НИКОЛАЙ и др. „Инервацията на цервикалните междупрешленни дискове.“ Гръбначен стълб, том 13, бр. 1, 1988, стр. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-198801000-00002.
9. "Междупрешленни дискове" Гръбначен стълб. Orthobullets.Com. Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Сутар, Похрай. „Оценка на ЯМР на дегенеративно заболяване на лумбалния диск.“ ЖУРНАЛ ПО КЛИНИЧНИ И ДИАГНОСТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, 2015 г., JCDR Research And Publications, doi: 10.7860 / jcdr / 2015 / 11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. „Стареене и дегенерация на човешкия междупрешленни дискове“ гръбначен стълб, том 20, бр. 11, 1995, стр. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. et al. „Сенесценция в човешките междупрешленни дискове.“ European Spine Journal, том 15, бр. S3, 2006, стр. 312-316. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-006-0126-8.
13. Бойд, Лорънс М. и сътр. „Ранна дегенерация на междупрешленния диск и крайната плоча на гръбначния стълб при мишки, дефицитни в колаген тип IX.“ Артрит и ревматизъм, том 58, бр. 1, 2007, стр. 164-171. Wiley-Blackwell, doi: 10.1002 / art.23231.
14. Уилямс, FMK и PN Sambrook. „Болки в шията и гърба и дегенерация на междупрешленните дискове: роля на професионалните фактори.“ Най-добри практики и изследвания Клинична ревматология, том 25, бр. 1, 2011, стр. 69-79. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.berh.2011.01.007.
15. Batti, Michele C. „Дегенерация на лумбалния диск: епидемиология и генетика.“ Journal of Bone And Joint Surgery (American), том 88, бр. suppl_2, 2006, стр. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01313.
16. BATTI , MICHELE C. et al. Награда на Volvo за клинични науки от 1991 г. Гръбначен стълб, том 16, бр. 9, 1991, стр. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI - „Атеросклероза и дегенерация на дискове / болки в гърба“ - систематичен преглед. - Journal of Vascular Surgery, том 49, бр. 6, 2009, стр. 1629. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.jvs.2009.04.030.
18. Изследване, базирано на населението, на дегенерация на младежки дискове и асоциирането му с наднормено тегло и затлъстяване, болки в кръста и намалено функционално състояние Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662 - 70. The Spine Journal, том 11, бр. 7, 2011, стр. 677. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar et al. „Лумбална дегенеративна дискова болест: подходи за клинично представяне и лечение“ IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, том 15, бр. 08, 2016, стр. 12-23. Списания на IOSR, doi: 10.9790 / 0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma и Maynak Gupta. „Насочени на доказателства насоки за клинична практика за интервенционално управление на болката при болка от рак.“ Индийски вестник за палиативни грижи, том 21, бр. 2, 2015, стр. 137. Medknow, doi: 10.4103 / 0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH et al. „Патология и патогенеза на лумбалната спондилоза и стеноза.” Гръбначен стълб, том 3, бр. 4, 1978, стр. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ T. et al. „Невроимунохистохимичен анализ на перидискални ноцицептивни невронни елементи.” Гръбначен стълб, том 15, бр. 5, 1990, стр. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199005000-00008.
23. Бризби, Хелена. „Патология и възможни механизми на реакция на нервната система при дегенерация на диска.“ Journal of Bone and Joint Surgery (American), том 88, бр. suppl_2, 2006, стр. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01282.
24. Джейсън М. Хайсмит, д-р. Дегенеративни симптоми на дискова болест | Болки в гърба, болки в краката. Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. "Дегенеративна дискова болест" Physiopedia. Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT et al. „Дегенеративна дискова болест: оценка на промените в мозъка на гръбначния телес с MR образна диагностика ...“ Радиология, том 166, бр. 1, 1988, стр. 193-199. Радиологично общество на Северна Америка (RSNA), doi: 10.1148 / radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA et al. „Класификация на магнитния резонанс на дегенерация на лумбалния междупрешленни дискове.“ Гръбначен стълб, том 26, бр. 17, 2001, стр. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200109010-00011.
28. Бартински, Уолтър С. и А. Орландо Ортис. „Интервенционална оценка на лумбалния диск: провокационна лумбална дискография и функционална анестетична дискография.“ Техники в съдовата и интервенционна радиология, том 12, бр. 1, 2009, стр. 33-43. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.tvir.2009.06.003.
29. Наруз, Самер и Амареш Видянатан. „Ултразвуково насочено цервикално трансфораминално инжектиране и селективен блок на нервни корени.“ Техники в регионалната анестезия и управление на болката, том 13, бр. 3, 2009, стр. 137-141. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.trap.2009.06.016.
30. „Journal of Electromyography & Kinesiology Calendar.“ Journal of Electromyography And Kinesiology, том 4, бр. 2, 1994, стр. 126. Elsevier BV, doi: 10.1016 / 1050-6411 (94) 90034-5.
31. Hayden, Jill A. et al. „Систематичен преглед: Стратегии за използване на упражняваща терапия за подобряване на резултатите при хронична болка в кръста.“ Annals Of Internal Medicine, том 142, бр. 9, 2005, стр. 776. Американски колеж по лекари, doi: 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Джонсън, Марк I. „Транскутанната електрическа стимулация на нервите (TENS) и устройства, подобни на TENS: осигуряват ли облекчаване на болката?.“ Отзиви за болка, том 8, бр. 3-4, 2001, стр. 121-158. Портико, doi: 10.1191 / 0968130201pr182ra.
33. Harte, A et al. „Ефективност на лумбалната тракция при лечение на болки в кръста.“ Физиотерапия, том 88, бр. 7, 2002, стр. 433-434. Elsevier BV, doi: 10.1016 / s0031-9406 (05) 61278-3.
34. Bronfort, Gert et al. „Ефикасност на гръбначната манипулация и мобилизация при болки в кръста и болки в шията: систематичен преглед и най-добър доказателствен синтез.“ The Spine Journal, том 4, бр. 3, 2004, стр. 335-356. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. et al. „Масаж при болки в гърба: систематичен преглед в рамките на групата за преглед на гърба на Cochrane Collaboration.“ Гръбначен стълб, том 27, бр. 17, 2002, стр. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200209010-00017.
36. „Систематичен преглед: Опиоидно лечение за хронична болка в гърба: Разпространение, ефикасност и асоциация с пристрастяването.“ Клинично управление: Международен вестник, том 12, бр. 4, 2007, Emerald, doi: 10.1108 / cgij.2007.24812dae.007.
37. „Плацебо контролирано проучване за оценка на ефективността на облекчаването на болката, използващо кетамин с епидурални стероиди за хронична болка в кръста.“ International Journal of Science And Research (IJSR), том 5, бр. 2, 2016, стр. 546-548. Международно списание за наука и изследвания, doi: 10.21275 / v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. „Инжекции на фацетни стави при лечението на хронична болка в кръста: преглед.“ Отзиви за болка, том 9, бр. 2, 2002, стр. 81-86. Портико, doi: 10.1191 / 0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. et al. ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА САКРОИЛИАЛНИ КОРТИКОСТЕРОИДНИ ИНЖЕКЦИИ ПРИ СПОНДИЛАРТРОПАТИИ: ДВОЙНОСЛЕДНО ИЗСЛЕДВАНЕ. 35, 8, стр. 1996-767. Oxford University Press (OUP), doi: 770 / ревматология / 10.1093.
40. Rydevik, Bj rn L. „Гледна точка: Седем до 10-годишен резултат от декомпресивна хирургия за дегенеративна лумбална гръбначна стеноза. Гръбначен стълб, том 21, бр. 1, 1996, стр. 98. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199601010-00023.
41. Jeong, Je Hoon et al. „Регенерация на междупрешленни дискове в модел на дегенерация на диск на плъх чрез имплантирани стромени клетки, получени от мастна тъкан“ Acta Neurochirurgica, том 152, бр. 10, 2010, стр. 1771-1777. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro et al. „Подход за генна терапия за дегенерация на дискове и асоциирани гръбначни разстройства.“ European Spine Journal, том 17, бр. S4, 2008, стр. 459-466. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-008-0751-5.