Дискова издутина и херния Преглед на хиропрактичните грижи

by д-р Алекс Хименес | Болки в гърба, Chiropractic, Хиропрактическо изследване, Хронична болка в гърба, Хроничната болка, Условия, лекувани, Функционално медицина, 3драве, Дискова херния, холистична медицина, Долна болка в гърба, Естествено здраве, Болка във врата, Лечение на болки във врата, Ишиас, Слюда на нервната болка, Лечение на декомпресия на гръбначния стълб, Грижи за гърба, Лечение, Здраве

Дисковата изпъкналост и дисковата херния са едни от най-честите състояния, засягащи гръбначния стълб както на млади, така и на пациенти на средна възраст. Смята се, че приблизително 2.6% от населението на САЩ годишно посещава клиницист за лечение на заболявания на гръбначния стълб. Само около 7.1 милиарда долара са загубени поради времето, отсъстващо от работа.

Дисковата херния е, когато цялото или част от пулпозното ядро ​​е изпъкнало през разкъсания или отслабен външен фиброзен пръстен на междупрешленния диск. Това е известно още като подхлъзван диск и често се появява в долната част на гърба, понякога засяга и цервикалния регион. Хернията на междупрешленния диск се дефинира като локализирано изместване на дисковия материал с 25% или по-малко от обиколката на диска при ядрено-магнитен резонанс, според North American Spine Society 2014. Хернията може да се състои от пулпозно ядро, фиброзен пръстен, апофизна кост или остеофити и хрущяла на крайната плоча на гръбначния стълб за разлика от изпъкналостта на диска.

Съществуват също основно два вида дискова херния. Дисковата изпъкналост е, когато фокално или симетрично разширение на диска излиза извън неговите граници в междупрешленното пространство. Разположен е на нивото на междупрешленния диск, а външните му пръстеновидни влакна са непокътнати. Екструзия на диск е, когато междупрешленният диск се простира над или под съседните прешлени или крайни пластини с пълен пръстеновиден разкъсване. При този тип екструдиране на диска шийката или основата са по-тесни от купола или хернията.

Дисковата изпъкналост е, когато външните влакна на anulus fibrosus са изместени от ръбовете на съседните тела на прешлените. Тук изместването е повече от 25% от обиколката на междупрешленния диск. Освен това не се простира под или над ръбовете на диска, тъй като пръстеновидното фиброзно прикрепване го ограничава. Различава се от дисковата херния, защото обхваща по-малко от 25% от обиколката на диска. Обикновено дисковата изпъкналост е постепенен процес и е широк. Изпъкналостта на диска може да бъде разделена на два вида. В периферната изпъкналост участва цялата обиколка на диска. Повече от 90 градуса на джантата участва асиметрично в асиметричното изпъкване.

Нормална анатомия на междупрешленния диск

Преди да влезем в подробности относно определението за дискова херния и дискова изпъкналост, трябва да разгледаме стандартния междупрешленен диск. Според насоките за гръбначния стълб през 2014 г., стандартният диск е нещо, което има класическа форма без никакви доказателства за дегенеративни промени в диска. Междупрешленните дискове са отговорни за една трета до една четвърт от височината на гръбначния стълб.

Един междупрешленен диск е с дебелина около 7-10 mm и с размери 4 cm в предно-заден диаметър в лумбалната област на гръбначния стълб. Тези гръбначни дискове са разположени между две съседни тела на прешлени. Между атласа и ос и опашната кост обаче не могат да се намерят дискове. Около 23 диска се намират в гръбначния стълб, като шест са в шийния отдел на гръбначния стълб, 12 в гръдния кош и само пет в лумбалния гръбначен стълб.

Междупрешленните дискове са изградени от фибро хрущяли, образуващи фиброхрущялна става. Външният пръстен на междупрешленния диск е известен като annulus fibrosus, докато вътрешната гелообразна структура в центъра е известна като nucleus pulposus. Крайните пластини на хрущяла обхващат пулпозното ядро ​​отгоре и отдолу. Фиброзният пръстен включва концентрични листове от колагенови влакна, подредени в радиална структура, подобна на гума, в ламели. Влакната са прикрепени към крайните пластини на прешлените и са ориентирани под различни ъгли. Със своята хрущялна част крайните пластини закотвят дисковете на правилното им място.

Пулпозното ядро ​​се състои от вода, колаген и протеогликани. Протеогликаните привличат и задържат влагата, придавайки на пулпозното ядро ​​хидратирана гелообразна консистенция. Интересното е, че през целия ден количеството вода, намиращо се в nucleus pulposus, варира в зависимост от нивото на активност на човека. Тази функция в междупрешленния диск служи като възглавница или гръбначна система за поглъщане на удари за защита на съседните прешлени, гръбначните нерви, гръбначния мозък, мозъка и други структури срещу различни сили. Въпреки че индивидуалното движение на междупрешленните дискове е ограничено, някои форми на движение на прешлените като флексия и екстензия все още са възможни поради характеристиките на междупрешленния диск.

Ефект на морфологията на междупрешленния диск върху структурата и функцията

Видът на компонентите, присъстващи в междупрешленния диск и как е подреден, определят морфологията на междупрешленния диск. Това е важно за това колко ефективно дискът изпълнява своята функция. Тъй като дискът е най-важният елемент, който носи натоварването и позволява движение в иначе твърдия гръбначен стълб, съставните части, от които се състои, имат значителна опора.

Сложността на ламелите нараства с напредването на възрастта в резултат на синтетичния отговор на клетките на междупрешленния диск към вариациите в механичното натоварване. Тези промени в ламелите с повече бифуркации, интердигитация и неправилен размер и брой ламеларни ленти ще доведат до променено носене на тежестта. Това от своя страна създава непрекъснат цикъл на прекъсване, водещ до разрушаване на междупрешленните дискове. След като този процес започне, той е необратим. Тъй като има увеличен брой клетки, количеството хранене, което дискът изисква, също все повече променя нормалния градиент на концентрация както на метаболитите, така и на хранителните вещества. Поради това повишено търсене, клетките могат също така да умират все повече от некроза или апоптоза.

Човешките междупрешленни дискове са аваскуларни и следователно хранителните вещества се дифундират от близките кръвоносни съдове в ръба на диска. Основните хранителни вещества; кислородът и глюкозата достигат до клетките в диска чрез дифузия според градиента, определен от скоростта на транспортиране до клетките през тъканите и скоростта на търсене. Клетките също все повече произвеждат млечна киселина като краен продукт на метаболизма. Това също се отстранява чрез капилярите и венулите обратно в кръвообращението.

Тъй като дифузията зависи от разстоянието, клетките, разположени далеч от кръвоносните капиляри, могат да имат намалена концентрация на хранителни вещества поради намаленото снабдяване. При болестни процеси нормално аваскуларният междупрешленен диск може да стане съдов и инервиран при дегенерация и при болестни процеси. Въпреки че това може да увеличи доставката на кислород и хранителни вещества към клетките в диска, това може да доведе и до много други видове клетки, които обикновено не се намират в диска с въвеждането на цитокини и растежни фактори.

Морфологията на междупрешленния диск в различните части на гръбначния стълб също варира, въпреки че много клиницисти основават клиничните теории въз основа на предположението, че както цервикалните, така и лумбалните междупрешленни дискове имат една и съща структура. Височината на диска е минимална в ниво Т4-5 на гръдния стълб, вероятно поради факта, че гръдните междупрешленни дискове са по-малко клиновидни от тези на шийните и лумбалните гръбначни региони.

От краниалната към каудалната посока се увеличава площта на напречното сечение на гръбначния стълб. Следователно, при ниво L5-S1, пулпозното ядро ​​заема по-висока част от областта на междупрешленния диск. Шийните дискове имат елипсовидна форма на напречно сечение, докато гръдните дискове имат по-кръгла форма. Лумбалните дискове също имат елипсовидна форма, въпреки че са по-сплескани или отново влизащи отзад.

Какво е издутина на диска?

Изпъкнал диск е, когато дискът просто изпъкне извън пространството на междупрешленния диск, което обикновено заема без разкъсване на външния фиброзен пръстен. Изпъкналата област е доста голяма в сравнение с дискова херния. Освен това при дискова херния фиброзният пръстен се разкъсва или напуква. Въпреки че дисковата изпъкналост е по-често срещана от дисковата херния, тя причинява малка или никаква болка на пациента. За разлика от това, дисковата херния причинява много болка.

Причини за изпъкване на диска

Изпъкнал диск може да се дължи на няколко причини. Може да възникне поради нормални промени, свързани с възрастта, като тези, наблюдавани при дегенеративна дискова болест. Процесът на стареене може да доведе до структурни и биохимични промени в междупрешленните дискове и да доведе до намалено съдържание на вода в пулпозното ядро. Тези промени могат да направят пациента уязвим към дискови изпъкналости само с лека травма. Някои нездравословни навици, като заседнал начин на живот и тютюнопушене, могат да потенцират този процес и да доведат до по-сериозни промени с отслабването на диска.

Общото износване поради повтарящи се микротравми също може да отслаби диска и да доведе до изпъкване на диска. Това е така, защото когато дисковете са напрегнати, нормалното разпределение на тежестта се променя. Натрупаната микротравма за дълъг период от време може да се получи при лоша стойка. Лошата стойка при седене, стоене, сън и работа може да увеличи налягането в междупрешленните дискове.

Когато човек поддържа поза навеждане напред, това може да доведе до преразтягане и в крайна сметка слабост на задната част на anulus fibrosus. С течение на времето междупрешленният диск може да изпъкне отзад. При професии, които изискват често и повтарящо се повдигане, стоене, шофиране или огъване, издутият диск може да представлява професионална опасност. Неправилното повдигане на предмети и неправилното носене на тежки предмети също могат да увеличат натиска върху гръбначния стълб и в крайна сметка да доведат до изпъкналост на диска.

Изпъкналите междупрешленни дискове обикновено се появяват за дълъг период от време. Дисковете обаче могат да се издуят и поради остра травма. Неочакваното внезапно механично натоварване може да повреди диска, което да доведе до микроразкъсвания. След инцидент дискът може да се отслаби, причинявайки дълготрайни микроповреди, което в крайна сметка води до изпъкване на диска. Може да има и генетичен компонент на изпъкването на диска. Индивидът може да има намалена плътност на еластин във фиброзния пръстен с повишена чувствителност към дискови заболявания. Други факти от околната среда също могат да играят роля в този болестен процес.

Симптоми на подуване на диска

Както беше споменато по-рано, изпъкналите дискове не причиняват болка и дори и да го правят, тежестта е лека. В областта на шийката на матката заболяването ще причини болка, стичаща се надолу по врата, дълбока болка в областта на раменете, болка, излъчваща по протежение на горната част на ръката и предмишницата до пръстите.

Това може да породи диагностична дилема дали пациентът страда от инфаркт на миокарда, тъй като мястото на насочената болка и радиацията са подобни. Изтръпване на шията може да се появи и поради изпъкналия диск.

В гръдния кош може да има болка в горната част на гърба, която се излъчва към гърдите или горната част на корема. Това може също да предполага патология на горната част на стомашно-чревния тракт, белите дробове или сърцето и следователно трябва да бъдете внимателни, когато анализирате тези симптоми.

Изпъкналите дискове в лумбалната област могат да се проявят като болка в долната част на гърба и усещане за изтръпване в долната част на гърба на гръбначния стълб. Това е най-често срещаното място за дискови изпъкналости, тъй като тази област поема тежестта на горната част на тялото. Болката или дискомфортът могат да се разпространят през глутеалната област, бедрата и стъпалата. Може също да има мускулна слабост, изтръпване или усещане за изтръпване. Когато дискът притисне гръбначния мозък, рефлексите на двата крака могат да се увеличат, което води до спастичност.

Някои пациенти може дори да имат парализа от кръста надолу. Когато изпъкналият диск се компресира върху опашката, функциите на пикочния мехур и червата също могат да се променят. Изпъкналият диск може да притисне седалищния нерв, което води до ишиас, където болката се излъчва в единия крак от гърба надолу към стъпалата.

Болката от изпъкналия диск може да се влоши по време на някои дейности, тъй като след това изпъкналостта може да компресира някои от нервите. В зависимост от това какъв нерв е засегнат, клиничните характеристики също могат да варират.

Диагностика на изпъкнал диск

Диагнозата може да не е очевидна от клиничната история поради подобни прояви при по-сериозни проблеми. Но хроничният характер на заболяването може да даде някои улики. Трябва да се направи пълна анамнеза и физикален преглед, за да се изключи инфаркт на миокарда, гастрит, гастро-езофагеална рефлуксна болест и хронична белодробна патология.

ЯМР на изпъкналост на диска

За диагнозата са необходими изследвания. Рентгеновата снимка на гръбначния стълб се извършва, за да се търси груба патология, въпреки че може да не покаже директно изпъкналия диск. Може да има косвени находки за дегенерация на диска, като остеофити в крайните пластини, газ в диска поради вакуумния феномен и загуба на височина на междупрешленния диск. В случай на умерени изпъкналости, понякога може да изглежда като нефокален материал от междупрешленния диск, който е изпъкнал извън границите на прешлените, който е с широка основа, периферен и симетричен.

Магнитно-резонансната томография или ЯМР могат да дефинират изящно анатомията на междупрешленните дискове, особено на пулпозното ядро ​​и неговите взаимоотношения. Ранните находки, наблюдавани при ЯМР при изпъкналост на диска, включват загуба на нормална вдлъбнатина на задния диск. Издутините могат да се видят като широки, периферни и симетрични области. При умерено изпъкване, дисковият материал ще стърчи извън границите на прешлените по нефокален начин. Ct миелограмата може също да даде подробна анатомия на диска и може да бъде полезна при диагнозата.

Лечение на подуване на диска

Лечението на изпъкналия диск може да бъде консервативно, но понякога се налага операция.

Консервативно лечение

Когато дисковата изпъкналост е асимптоматична, пациентът не се нуждае от лечение, тъй като не представлява повишен риск. Въпреки това, ако пациентът е симптоматичен, лечението може да бъде насочено към облекчаване на симптомите. Болката обикновено отшумява с времето. Дотогава трябва да се предписват мощни болкоуспокояващи като нестероидни противовъзпалителни лекарства като ибупрофен. При неразрешена болка могат да се поставят и стероидни инжекции в засегнатата област и ако все още не работи, лумбалният симпатиков блок може да се опита в най-тежките случаи.

На пациента може също така да се даде възможност да избере алтернативни терапии като професионален масаж, физиотерапия, пакети с лед и нагревателни подложки, които могат да облекчат симптомите. Поддържането на правилна стойка, ленти или скоби за поддържане на гръбначния стълб се използват с помощта на физиотерапевт. Това може да ускори процеса на възстановяване чрез избягване на по-нататъшно увреждане и запазване на повредените или разкъсани влакна в междупрешленния диск без изтичане на течната част на диска. Това помага за поддържане на нормалната структура на пръстена и може да увеличи степента на възстановяване. Обикновено болезнените симптоми, които се появяват първоначално, изчезват с течение на времето и не водят до липса на болка. Въпреки това, ако симптомите се влошават постоянно, пациентът може да се нуждае от операция

Ако симптомите изчезнат, може да се използва физиотерапия за укрепване на мускулите на гърба с помощта на упражнения. Постепенните упражнения могат да се използват за връщане на функцията и за предотвратяване на рецидиви.

Хирургично лечение

Когато консервативната терапия не работи с няколко месеца лечение, може да се обмисли хирургично лечение. Повечето биха предпочели минимално инвазивна хирургия, която използва модерна технология за коригиране на междупрешленния диск, без да се налага грубо дисекция на гърба. Тези процедури като микродискектомия имат по-нисък период на възстановяване и намален риск от образуване на белези, голяма загуба на кръв и травма на съседни структури в сравнение с отворената хирургия.

Преди това ламинектомията и дискектомията са били в основата на лечението. Въпреки това, поради инвазивността на процедурата и поради повишеното увреждане на нервите, тези процедури в момента са изоставени от много клиницисти за изпъкване на диска.

Дисковата изпъкналост в гръдния отдел на гръбначния стълб се лекува хирургично с костотрансверсектомия, при която се резецира участък от напречния процес, за да се позволи достъп до междупрешленния диск. Гръбначният мозък и гръбначните нерви се декомпресират чрез декомпресия на гръдния кош, като се отстранява част от тялото на гръбнака и се прави малък отвор. Пациентът може също да се нуждае от сливане на гръбначния стълб по-късно, ако отстраненото гръбначно тяло е било значително.

Видео-асистираната торакоскопска хирургия може също да се използва, когато се прави само малък разрез и хирургът може да извърши операцията с помощта на камерата. Ако хирургичната процедура включва отстраняване на голяма част от гръбначния кост и дисковия материал, това може да доведе до нестабилност на гръбначния стълб. Това може да се нуждае от костно присаждане, за да замести изгубената част с плочи и винтове, които да ги задържат на място.

Какво е дискова херния?

Както беше споменато в първия раздел на тази статия, дисковата херния възниква, когато има дисков материал, който се измества извън границите на междупрешленния диск фокално. Дисковото пространство се състои от крайни пластини на телата на прешлените отгоре и отдолу, докато външните ръбове на гръбначните апофизи се състоят от периферния ръб. Остеофитите не се считат за дискова граница. Възможно е да има дразнене или притискане на нервните коренчета и дуралната торбичка поради обема на херния материал, водещ до болка. Когато това се случи в лумбалната област, това е класически известно като ишиас. Това състояние се споменава от древни времена, въпреки че връзка между дисковата херния и ишиас е установена едва през 20-те години.^th век. Дисковата херния е една от най-честите диагнози, наблюдавани в гръбначния стълб поради дегенеративни промени и е най-честата причина за операция на гръбначния стълб.

Класификация на дисковата херния

Има много класификации по отношение на междупрешленната дискова херния. При фокална дискова херния има локализирано изместване на дисковия материал в хоризонтална или аксиална равнина. При този тип участват само по-малко от 25% от обиколката на диска. При широка дискова херния около 25 – 50 % от дисковата обиколка е херния. Дисковата изпъкналост е, когато 50 – 100 % от материала на диска се простира извън нормалните граници на междупрешленното пространство. Това не се счита за форма на дискова херния. Освен това деформациите на междупрешленните дискове, свързани с тежки случаи на сколиоза и спондилолистеза, не се класифицират като херния, а по-скоро адаптивни промени на контура на диска поради съседната деформация.

В зависимост от контура на изместения материал, дисковите хернии могат да бъдат допълнително класифицирани като изпъкналости и екструзии. При изпъкналост на диска разстоянието, измерено във всяка равнина, включваща ръбовете на дисковия материал извън пространството на междупрешленния диск (взима се най-високата мярка), е по-ниско от разстоянието, измерено в същата равнина между ръбовете на основата.

Изобразяването може да покаже изместването на диска като изпъкналост в хоризонталната част и като екструзия в сагиталната секция поради факта, че задният надлъжен лигамент съдържа дисковия материал, който е изместен отзад. Тогава хернията трябва да се счита за екструзия. Понякога хернията на междупрешленния диск може да възникне в краниокаудална или вертикална посока чрез дефект в крайните пластини на тялото на прешлените. Този вид херния е известен като интравертебрална херния.

Дисковата издатина може също да бъде разделена на две фокални издатини и издатини с широка основа. При фокална протрузия хернията е по-малко от 25% от обиколката на диска, докато при широка изпъкналост дисковата херния се състои от 25 – 50% от обиколката на диска.

При екструдиране на диск се диагностицира, ако е изпълнен някой от следните два критерия. Първият е; че разстоянието, измерено между ръбовете на дисковия материал, което е извън пространството на междупрешленния диск, е по-голямо от разстоянието, измерено в същата равнина между ръбовете на основата. Вторият е; че материалът в пространството на междупрешленния диск и материалът извън пространството на междупрешленния диск има липса на приемственост.

Това може допълнително да се характеризира като секвестирано, което е подтип на екструдирания диск. Нарича се дискова миграция, когато дисковият материал се изтласква от мястото на екструдиране, без да се има предвид дали има непрекъснатост на диска или не. Този термин е полезен при тълкуване на модалностите на изображения, тъй като често е трудно да се покаже приемственост в изображенията.

Междупрешленната дискова херния може да бъде допълнително класифицирана като затворени дискове и дискове, които са неограничени. Терминът съдържащ диск се използва за обозначаване на целостта на периферния фиброзен пръстен, който покрива хернията на междупрешленния диск. Когато течността се инжектира в междупрешленния диск, течността не изтича в гръбначния канал при хернии, които се съдържат.

Понякога има изместени дискови фрагменти, които се характеризират като свободни. Въпреки това, не трябва да има приемственост между дисковия материал и фрагмента и оригиналния междупрешленен диск, за да бъде наречен свободен фрагмент или секвестиран. При мигрирал диск и в мигриран фрагмент има екструдиране на дисков материал през отвора във фиброзния пръстен с изместване на дисковия материал далеч от пръстена.

Въпреки че някои фрагменти, които са мигрирани, могат да бъдат изолирани, терминът мигриран означава само към позицията и не се отнася до непрекъснатостта на диска. Изместеният материал на междупрешленния диск може да бъде описан допълнително по отношение на задния надлъжен лигамент като субмембранен, субкапсуларен, сублигаментозен, екстра лигаментозен, транслигаментозен, субкапсуларен и перфориран.

Гръбначният канал също може да бъде засегнат от херния на междупрешленния диск. Този компромис на канала може също да бъде класифициран като лек, умерен и тежък в зависимост от зоната, която е компрометирана. Ако каналът в този участък е компрометиран само по-малко от една трета, той се нарича лек, докато ако е компрометиран само с по-малко от две трети и повече от една трета, се счита за умерен. При тежък компромис са засегнати повече от две трети от гръбначния канал. За фораминалното засягане може да се приложи същата тази система за оценяване.

Изместеният материал може да бъде наречен според позицията, в която са в аксиалната равнина от центъра към дясната странична област. Те се наричат ​​централни, дясно централни, дясно субартикуларни, десен фораминал и десен екстрафораминален. Съставът на материала на изместения междупрешленен диск може да бъде допълнително класифициран като газообразен, втечнен, изсъхнал, белези, калцифициран, осифициран, костен, ядрен и хрущял.

Преди да влезем в подробности как да диагностицираме и лекуваме междупрешленната дискова херния, нека да разграничим как цервикалната дискова херния се различава от лумбалната херния, тъй като те са най-честите региони, където се подлагат на херния.

Шийна дискова херния срещу торакална дискова херния срещу лумбална дискова херния

Лумбалната дискова херния е най-често срещаният вид херния, открита в гръбначния стълб, която е приблизително 90% от общия брой. Въпреки това, цервикална дискова херния може да се появи и при около една десета от пациентите. Тази разлика се дължи главно на факта, че лумбалният гръбначен стълб има по-голямо налягане поради увеличеното натоварване. Освен това има сравнително голям материал от междупрешленния диск. Най-честите места на междупрешленна дискова херния в лумбалната област са L 5 – 6, в цервикалната област между C7 и в гръдната област T12.

Дисковата херния на шийката на матката може да се появи сравнително често, тъй като шийният гръбначен стълб действа като точка на въртене на главата и е уязвима зона за травма и следователно податлива на увреждане на диска. Торакалната дискова херния се среща по-рядко от която и да е от двете. Това се дължи на факта, че гръдните прешлени са прикрепени към ребрата и гръдната клетка, което ограничава обхвата на движение в гръдния отдел на гръбначния стълб в сравнение с шийните и лумбалните гръбначни дискове. Въпреки това, все още може да се появи херния на междупрешленния диск на гръдния кош.

Дисковата херния на шийката на матката води до болка във врата, болка в рамото, болка, излъчваща се от врата към ръката, изтръпване и т.н. Лумбалната дискова херния може по подобен начин да причини болка в долната част на гърба, както и болка, изтръпване, изтръпване и мускулна слабост, наблюдавани в долната част крайници. Торакалната дискова херния може да доведе до болка в горната част на гърба, излъчваща към торса.

епидемиология

Въпреки че дисковата херния може да се появи във всички възрастови групи, тя се среща предимно между четвъртото и петото десетилетие от живота със средна възраст 37 години. Има съобщения, според които разпространението на междупрешленната дискова херния е 2-3% от общата популация. По-често се наблюдава при мъже над 35 години с разпространение от 4.8%, докато при жените тази цифра е около 2.5%. Поради високото си разпространение се счита за световен проблем, тъй като е свързано и със значително увреждане.

Рискови фактори

В повечето случаи дисковата херния възниква поради естествения процес на стареене в междупрешленния диск. Поради дегенерацията на диска, количеството вода, което преди това е било наблюдавано в междупрешленния диск, изсъхва, което води до свиване на диска със стесняване на междупрешленното пространство. Тези промени се наблюдават значително при дегенеративна дискова болест. В допълнение към тези постепенни промени, дължащи се на нормалното износване, други фактори също могат да допринесат за увеличаване на риска от междупрешленна дискова херния.

Наднорменото тегло може да увеличи натоварването на гръбначния стълб и да увеличи риска от херния. Заседналият живот също може да увеличи риска и затова се препоръчва активен начин на живот за предотвратяване на това състояние. Неправилната стойка при продължително стоене, седене и особено шофиране може да натовари междупрешленните дискове поради допълнителната вибрация от двигателя на превозното средство, водеща до микротравми и пукнатини в диска. Професиите, които изискват постоянно огъване, усукване, дърпане и повдигане, могат да натоварят гърба. Неправилните техники за вдигане на тежести са една от основните причини.

Когато мускулите на гърба се използват при вдигане на тежки предмети вместо повдигане с крака и усукване по време на повдигане може да направи лумбалните дискове по-уязвими за херния. Поради това пациентите винаги трябва да бъдат съветвани да вдигат тежести с краката си, а не с гърба. Смята се, че тютюнопушенето увеличава дисковата херния чрез намаляване на кръвоснабдяването на междупрешленния диск, което води до дегенеративни промени на диска.

Въпреки че горепосочените фактори често се приемат за причини за дискова херния, някои проучвания показват, че разликата в риска е много малка, когато тази конкретна популация се сравнява с контролните групи от нормалната популация.

Има няколко вида изследвания, направени за генетична предразположеност и херния на междупрешленния диск. Някои от гените, които са замесени в това заболяване, включват рецептор на витамин D (VDR), който е ген, който кодира полипептидите на важен колаген, наречен колаген IX (COL9A2).

Друг ген, наречен човешки агреканов ген (AGC), също е замесен, тъй като кодира протеогликани, който е най-важният структурен протеин, открит в хрущяла. Той поддържа биохимичната и механичната функция на хрущялната тъкан и следователно, когато този ген е дефектен, може да предразположи индивида към херния на междупрешленния диск.

Освен тях, има много други гени, които се изследват поради връзката между дисковата херния, като протеин на междинния слой на хрущяла на матричната металопротеиназа (MMP), тромбоспондин (THBS2), колаген 11A1, карбохидратна сулфотрансфераза и аспорин (ASPN). Те могат също да се разглеждат като потенциални генни маркери за заболяване на лумбалния диск.

Патогенеза на ишиас и дискова херния

Седалищната болка произлиза от екструдираното пулпозно ядро, което предизвиква различни явления. Той може директно да компресира нервните коренчета, водещи до исхемия или без нея, механично да стимулира нервните окончания на външната част на фиброзния пръстен и да освобождава възпалителни вещества, което предполага неговия мултифакторен произход. Когато дисковата херния причини механична компресия на нервните коренчета, нервната мембрана е чувствителна към болка и други стимули поради исхемия. Доказано е, че при сенсибилизирани и компрометирани нервни корени, прагът за невронална сенсибилизация е около половината от този на нормален и некомпрометиран нервен корен.

Инфилтрацията на възпалителни клетки е различна при екструдирани дискове и неекструдирани дискове. Обикновено при неекструдирани дискове възпалението е по-малко. Екструдираната дискова херния причинява разкъсване на задния надлъжен лигамент, което излага хернираната част на съдовото легло на епидуралното пространство. Смята се, че възпалителните клетки произхождат от тези кръвоносни съдове, разположени в най-външната част на междупрешленния диск.

Тези клетки могат да помогнат за отделянето на вещества, които причиняват възпаление и дразнене на нервните корени, причинявайки седалищна болка. Следователно, екструдираните хернии са по-склонни да причинят болка и клинично увреждане, отколкото тези, които се съдържат. При затворените хернии преобладава механичният ефект, докато при неограничените или екструдираните дискове възпалителният ефект е преобладаващ.

Клинична дискова херния и какво да търсим в историята

Симптомите на дисковата херния могат да варират значително в зависимост от местоположението на болката, вида на хернията и индивида. Следователно, историята трябва да се съсредоточи върху анализа на основното оплакване сред многото други симптоми.

Основното оплакване може да бъде болка във врата при цервикална дискова херния и може да има болка в ръцете, раменете, врата, главата, лицето и дори долната част на гърба. Въпреки това, най-често се нарича междулопатката. Излъчването на болката може да възникне в зависимост от нивото на херния. Когато нервните корени на цервикалната област са засегнати и компресирани, може да има сензорни и двигателни промени с промени в рефлексите.

Болката, която възниква поради компресия на нервните корени, се нарича радикуларна болка и може да бъде описана като дълбока, болезнена, пареща, тъпа, болезнена и електрическа в зависимост от това дали има основно двигателна дисфункция или сензорна дисфункция. В горния крайник радикуларната болка може да следва дерматомен или миотомален модел. Радикулопатията обикновено не придружава болката във врата. Може да има както едностранни, така и двустранни симптоми. Тези симптоми могат да се влошат от дейности, които повишават налягането вътре в междупрешленните дискове, като маневрата на Валсалва и повдигане.

Шофирането може също да влоши болката поради дискова херния поради стрес поради вибрации. Някои проучвания показват, че ударното натоварване и стресът от вибрации могат да причинят механична сила, която да изостри малките хернии, но сгънатата поза не оказва влияние. По същия начин, дейности, които намаляват вътредисковото налягане, могат да намалят симптомите като лягане.

Основното оплакване при лумбална дискова херния е болката в кръста. Други свързани симптоми могат да бъдат болка в бедрото, задните части и аногениталната област, която може да излъчва към стъпалото и пръста на крака. Основният засегнат нерв в този регион е седалищният нерв, причиняващ ишиас и свързаните с него симптоми като интензивна болка в седалището, болка в краката, мускулна слабост, изтръпване, нарушение на усещането, горещо и парене или изтръпване в краката, дисфункция на походката , нарушение на рефлексите, оток, дизестезия или парестезия в долните крайници. Въпреки това, ишиасът може да бъде причинен от причини, различни от херния, като тумори, инфекция или нестабилност, които трябва да бъдат изключени преди да се стигне до диагнозата.

Дисковата херния може също да се компресира върху бедрения нерв и може да доведе до симптоми като изтръпване, усещане за изтръпване на единия или двата крака и усещане за парене в краката и бедрата. Обикновено нервните коренчета, които са засегнати при херния в лумбалната област, са тези, които излизат под междупрешленния диск. Смята се, че нивото на дразнене на нервните корени определя разпределението на болката в краката. При хернии на трето и четвърто ниво на лумбалния прешлен болката може да излъчва към предната част на бедрото или слабините. При радикулопатия на нивото на пети лумбален прешлен болката може да се появи в страничната и предната област на бедрото. При хернии на нивото на първия сакрум болката може да се появи в долната част на стъпалото и прасеца. Може също да има изтръпване и изтръпване, възникващи в същата област на разпространение. Слабостта в мускулите може да не бъде разпозната, ако болката е много силна.

При смяна на позициите пациентът често се освобождава от болка. Поддържането на легнало положение с повдигнати крака може да подобри болката. Краткото облекчаване на болката може да бъде постигнато чрез кратки разходки, докато дълги разходки, стоене за продължителни периоди от време и седене за продължителни периоди от време, като например при шофиране, може да влоши болката.

Страничната дискова херния се наблюдава при фораминални и екстрафораминални хернии и те имат различни клинични характеристики от тези на медиалната дискова херния, наблюдавана при субартикуларни и централни хернии. Страничните междупрешленни дискови хернии могат в сравнение с медиалните хернии да дразнят по-пряко и механично да притискат нервните корени, които излизат и ганглиите на дорзалните корени, разположени вътре в стеснения гръбначен канал.

Следователно, страничната херния се наблюдава по-често в по-напреднала възраст с по-радикуларна болка и неврологични дефицити. Освен това има повече излъчваща болка в краката и хернии на междупрешленните дискове на множество нива в страничните групи в сравнение с медиалните дискови хернии.

Дисковата херния в гръдната област може изобщо да не се прояви с болки в гърба. Вместо това има преобладаващи симптоми, дължащи се на препоръчана болка в гръдния кош поради дразнене на нервите. Може също да има преобладаваща болка в тялото, която се придвижва към краката, усещане за изтръпване и изтръпване на единия или двата крака, мускулна слабост и спастичност на единия или двата крака поради преувеличени рефлекси.

Клиницистът трябва да внимава за нетипични прояви, тъй като може да има други диференциални диагнози. Трябва да се проучи появата на симптомите, за да се определи дали заболяването е остро, подостро или хронично. Миналата медицинска анамнеза трябва да бъде разпитана подробно, за да се изключат симптоми на червен флаг, като болка, която се появява през нощта без активност, която може да се види при компресия на тазовите вени, и немеханична болка, която може да се наблюдава при тумори или инфекции.

Ако има прогресиращ неврологичен дефицит със засягане на червата и пикочния мехур, това се счита за спешно неврологично състояние и спешно се изследва, тъй като може да възникне синдром на опашката, който ако не се лекува, може да доведе до постоянен неврологичен дефицит.

Получаването на подробна анамнеза е важно, включително професията на пациента, тъй като някои дейности в работата може да влошат симптомите на пациента. Пациентът трябва да бъде оценен по отношение на това кои дейности може и не може да извършва.

Диференциална диагноза

• Дегенеративно дискова болест
• Механична болка
• Миофасциална болка, водеща до сензорни нарушения и локална или препращана болка
• Хематом
• Киста, водеща до случайни двигателни дефицити и сензорни нарушения
• Спондилоза или спондилолистеза
• Дисцит или остеомиелит
• Злокачествено заболяване, неврином или масова лезия, причиняваща атрофия на мускулите на бедрата, глутеите
• Спинална стеноза се наблюдава главно в лумбалната област с лека болка в кръста, двигателен дефицит и болка в единия или двата крака.
• Епидуралният абсцес може да причини симптоми, подобни на радикуларна болка, включваща гръбначна дискова херния
• Аневризма на аортата, която може да причини болки в кръста и крака поради компресия, също може да се разкъса и да доведе до хеморагичен шок.
• Лимфомът на Ходжкин в напреднал стадий може да доведе до заемащи пространство лезии в гръбначния стълб, водещи до симптоми като тези на междупрешленната дискова херния
• Туморите
• Ендометриоза на таза
• Фасетна хипертрофия
• Шваном на корена на лумбалния нерв
• Инфекцията с херпес зостер води до възпаление заедно с корените на седалищния или лумбосакралния нерв

Преглед при дискова херния

Необходим е пълен физикален преглед, за да се диагностицира херния на междупрешленния диск и да се изключат други важни диференциални диагнози. Обхватът на движение трябва да бъде тестван, но може да има слаба корелация с дисковата херния, тъй като е намален главно при пациенти в напреднала възраст с дегенеративно заболяване и поради заболяване на ставите.

Често е необходим пълен неврологичен преглед. Това трябва да тества мускулната слабост и сетивната слабост. За да се открие мускулна слабост в мускулите на малките пръсти, пациентът може да бъде помолен да ходи на пръсти. Силата на мускулите може също да се тества чрез сравняване на силата с тази на клинициста. Може да има дерматомна сензорна загуба, което предполага съответното засягане на нервния корен. Рефлексите могат да бъдат преувеличени или понякога дори да липсват.

Има много маневри при неврологичен преглед, описани във връзка с междупрешленната дискова херния, като знак на Braggart, обръщане на знака, знак за отскок на Lasegue, диференциален знак на Lasegue, знак на Mendel Bechterew, знак на Deyerle на двата крака или тест на Milgram и тест на добре крака или Fajersztajin. Въпреки това, всичко това се основава на тестване на напрежението на корена на седалищния нерв чрез използване на същите принципи в теста за повдигане на прави крака. Тези тестове се използват за специфични ситуации за откриване на фини разлики.

Почти всички от тях зависят от болката, излъчваща се надолу по крака и ако се появи над коляното, се приема, че се дължи на невронална компресивна лезия, а ако болката е под коляното, се счита, че се дължи на компресия на корена на седалищния нерв. За откриване на лумбална дискова херния, най-чувствителният тест се счита за излъчваща болка, възникваща надолу по крака поради провокация.

При теста за повдигане на прави крака, наречен още знак на Lasegue, пациентът остава по гръб и държи краката прави. След това клиницистът повдига краката, като огъва бедрото, като същевременно държи коляното изправено. Отбелязва се ъгълът, под който пациентът усеща болка, спускаща се надолу по крака под коляното. При нормален здрав индивид пациентът може да огъне бедрото до 80-90? без да изпитвате никаква болка или затруднение.

Ако обаче ъгълът е само 30 -70? градуса, това предполага лумбална междупрешленна дискова херния на нивата на нервните корени L4 до S1. Ако ъгълът на огъване на тазобедрената става без болка е по-малък от 30 градуса, това обикновено показва други причини като тумор на глутеалната област, глутеален абсцес, спондилолистеза, екструзия на диска и изпъкналост, манипулиране на пациента и остро възпаление на твърдата мозъчна обвивка. Ако болката при флексия на тазобедрената става при повече от 70 градуса, това може да се дължи на стягане на мускулите като глутеус максимус и подколенни сухожилия, стягане на капсулата на тазобедрената става или патология на сакроилиачните или тазобедрените стави.

Тестът за обратно повдигане на прав крак или тестът за удължаване на бедрото може да се използва за тестване на по-високи лумбални лезии чрез разтягане на нервните корени на бедрения нерв, което е подобно на теста за повдигане на прав крак. В шийния отдел на гръбначния стълб, за да се открие стеноза на отвора, се прави тест Spurling и не е специфичен за херния на шийните междупрешленни дискове или напрежение на нервните коренчета. Тестът на Kemp е аналогичен тест в лумбалната област за откриване на фораминална стеноза. Усложненията, дължащи се на дискова херния, включват внимателно изследване на тазобедрената област, дигитален ректален преглед и е необходим урогенитален преглед.

Изследване на дискова херния

За диагностициране на междупрешленна дискова херния, диагностични тестове като магнитен резонанс (MRI), компютърна томография (CT), миелография и обикновена радиография могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други образни методи. Обективното откриване на дискова херния е важно, тъй като едва след такава констатация дори се обмисля оперативна интервенция. Серумни биохимични тестове като ниво на простат-специфичен антиген (PSA), стойност на алкалния фосфат, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), анализ на урината за протеин на Бенс Джоунс, ниво на серумна глюкоза и електрофореза на серумния протеин може също да са необходими при специфични обстоятелства, ръководени от анамнеза .

Магнитен резонанс (MRI)

ЯМР се счита за най-добрият метод за изобразяване при пациенти с анамнеза и находки от физикалния преглед, предполагащи лумбална дискова херния, свързана с радикулопатия, според насоките на Северноамериканското гръбначно общество през 2014 г. Анатомията на хернираното пулпозно ядро ​​и свързаните с него връзки с меките тъкани в съседните областите могат да бъдат изящно очертани чрез ЯМР в цервикални, гръдни и лумбосакрални области. Отвъд границите на пръстеновидното ядро, хернираното ядро ​​може да се види като фокална, асиметрична издатина на дисков материал при ЯМР.

При сагитални Т2 претеглени изображения задният пръстен обикновено се разглежда като зона с висок интензитет на сигнала поради радиално пръстеновидно разкъсване, свързано с херния на диска, въпреки че самото хернирано ядро ​​е хипоинтензивно. Връзката между хернираното ядро ​​и дегенерираните фасети с нервните коренчета, които излизат през нервните отвори, са добре разграничени на сагиталните изображения на ЯМР. Свободните фрагменти от междупрешленния диск също могат да бъдат разграничени от изображенията с ЯМР.

Може да има свързани признаци на междупрешленна дискова херния при ЯМР, като радиални разкъсвания на анулус фиброзус, което също е признак на дегенеративно заболяване на диска. Може да има други признаци, като загуба на височина на диска, изпъкнал пръстен и промени в крайните пластини. Атипичните признаци могат да се видят и при ЯМР, като анормални места на диска и лезии, разположени изцяло извън пространството на междупрешленния диск.

ЯМР може да открие аномалии в междупрешленните дискове по-добре от други модалности, въпреки че костното изображение е малко по-ниско. Въпреки това, има ограничения при ЯМР при пациенти с метални имплантни устройства като пейсмейкъри, тъй като електромагнитното поле може да доведе до ненормално функциониране на пейсмейкърите. При пациенти с клаустрофобия може да стане проблем да се отиде до тесния канал, за да бъде сканиран от машината за ЯМР. Въпреки че някои устройства съдържат отворен MRI, той има по-малко магнитна мощност и следователно очертава изображения с по-малко превъзходно качество.

Това също е проблем при деца и тревожни пациенти, подложени на ЯМР, тъй като доброто качество на изображението зависи от неподвижността на пациента. Те може да изискват седация. Контрастът, използван в ЯМР, който е гадолиний, може да индуцира нефрогенна системна фиброза при пациенти с предшестващо бъбречно заболяване. ЯМР също обикновено се избягва по време на бременност, особено през първите 12 седмици, въпреки че не е клинично доказано, че е опасен за плода. ЯМР не е много полезен, когато туморът съдържа калций и при разграничаването на оточна течност от туморната тъкан.

Компютърна томография (КТ)

CT сканирането също се счита за друг добър метод за оценка на дисковата херния на гръбначния стълб, когато ЯМР не е наличен. Препоръчва се също като изследване на първа линия при нестабилни пациенти с тежко кървене. CT сканирането е по-добро от миелографията, въпреки че когато двете се комбинират, то превъзхожда и двете. CT сканирането може да покаже по-ясно калцификация и понякога дори газ в изображенията. За да се постигне превъзходно качество на изображението, изображението трябва да се фокусира върху мястото на патологията и да се вземат тънки срезове, за да се определи по-добре степента на херния.

Въпреки това, CT сканирането е трудно да се използва при пациенти, които вече са претърпели хирургични процедури за ламинектомия, тъй като наличието на белези и фиброза причиняват трудно идентифицирането на структурите, въпреки че костните промени и деформацията в нервната обвивка са полезни за поставяне на диагнозата.

Хернията на междупрешленните дискове в цервикалния диск могат да бъдат идентифицирани чрез изучаване на неокинатия процес. Обикновено се проектира отзад и странично към междупрешленните дискове и отгоре към телата на прешлените. Нецинаталният процес претърпява склероза и хипертрофия, когато има необичайна връзка между невръстния израстък и съседните структури, както се наблюдава при дегенеративно дисково заболяване, стесняване на пространството на междупрешленния диск и общо износване.

Миелопатия може да възникне, когато гръбначният канал е засегнат поради дисково заболяване. По същия начин, когато са включени неврални отвори, се появява радикулопатия. Дори малки дискови хернии и изпъкналости могат да причинят удар на дуралната торбичка, тъй като цервикалното епидурално пространство се стеснява естествено. Междупрешленните дискове имат затихване малко по-голямо от торбичката, характеризирана при КТ.

В гръдния участък, компютърната томография може да диагностицира с лекота херния на междупрешленния диск поради факта, че има повишено количество калций в гръдните дискове. Странично спрямо дуралния сак, дисковата херния може да се види на КТ като ясно дефинирана маса, заобиколена от епидурална мазнина. Когато има липса на епидурална мазнина, дискът изглежда като по-висока атенюирана маса в сравнение с околната среда.

радиотелеграфия

Обикновена рентгенография не е необходима при диагностициране на херния на междупрешленните дискове, тъй като обикновената рентгенография не може да открие диска и следователно се използва за изключване на други състояния като тумори, инфекции и фрактури.

При миелография може да има деформация или изместване на екстрадуралната запълнена с контраст текална торбичка, наблюдавана при херния на диска. Възможно е също да има особености в засегнатия нерв като оток, повдигане, отклонение и ампутация на нервния корен, наблюдавани в миелографското изображение.

Дискография

При този модел на изобразяване контрастната среда се инжектира в диска, за да се оцени морфологията на диска. Ако след инжектиране се появи болка, подобна на дискогенната болка, това предполага, че този диск е източникът на болката. Когато компютърната томография се извършва непосредствено след дискографията, е полезно да се разграничат анатомията и патологичните промени. Въпреки това, тъй като това е инвазивна процедура, тя е показана само при специални обстоятелства, когато ЯМР и КТ не са успели да разкрият етиологията на болката в гърба. Има няколко странични ефекти като главоболие, менингит, увреждане на диска, дискит, интратекален кръвоизлив и повишена болка.

Лечение на дискова херния

Лечението трябва да бъде индивидуализирано според пациента, ръководен от анамнеза, физикален преглед и резултатите от диагностичните изследвания. В повечето случаи пациентът постепенно се подобрява, без да се налага допълнителна интервенция за около 3-4 месеца. Следователно през този период пациентът се нуждае само от консервативна терапия. Поради тази причина има много неефективни терапии, които се появиха, като се приписва естественото разрешаване на симптомите на тази терапия. Следователно консервативната терапия трябва да се основава на доказателства.

Консервативна терапия

Тъй като дисковата херния има доброкачествено протичане, целта на лечението е да се стимулира възстановяването на неврологичната функция, да се намали болката и да се улесни ранното връщане към работа и ежедневни дейности. Най-много ползи от консервативното лечение са за по-млади пациенти със секвестирани хернии и при пациенти с леки неврологични дефицити, дължащи се на малки дискови хернии.

Почивката на легло отдавна се счита за опция за лечение на дискова херния. Доказано е обаче, че почивката на легло няма ефект след първите 1 или 2 дни. Почивката на легло се счита за контрапродуктивна след този период от време.

За да се намали болката, могат да се използват перорални нестероидни противовъзпалителни средства като ибупрофен и напроксен. Това може да облекчи болката чрез намаляване на възпалението, свързано с възпаления нерв. Могат да се използват и аналгетици като ацетаминофен, въпреки че им липсва противовъзпалителен ефект, наблюдаван при НСПВС. Дозите и лекарствата трябва да са подходящи за възрастта и тежестта на болката при пациента. Ако болката не се контролира от текущото лекарство, клиницистът трябва да направи една стъпка нагоре по стълбата на аналгетиците на СЗО. Въпреки това, продължителната употреба на НСПВС и аналгетици може да доведе до стомашни язви, проблеми с черния дроб и бъбреците.

За да се намали възпалението, други алтернативни методи, като прилагане на лед в началния период и след това преминаване към използване на топлина, гелове и втривания, могат да помогнат при болката, както и при мускулни спазми. Оралните мускулни релаксанти могат да се използват и за облекчаване на мускулни спазми. Някои от лекарствата включват метокарбамол, каризопродол и циклобензаприн.

Те обаче действат централно и причиняват сънливост и седация при пациентите и не действат директно за намаляване на мускулния спазъм. Може да се приложи кратък курс на перорални стероиди като преднизолон за период от 5 дни в режим на постепенно намаляване, за да се намали подуването и възпалението на нервите. Може да осигури незабавно облекчаване на болката в рамките на период от 24 часа.

Когато болката не се отстрани адекватно с максимални ефективни дози, пациентът може да бъде обмислен за поставяне на стероидни инжекции в епидуралното пространство. Основната индикация за инжектиране на стероиди в перирадикуларното пространство е дисковата компресия, причиняваща радикуларна болка, която е устойчива на конвенционално медицинско лечение. Необходима е внимателна оценка с CT или MRI сканиране, за да се изключат внимателно допълнителни дискови причини за болка. Противопоказанията за тази терапия са пациенти с диабет, бременност и стомашни язви. Епидуралната пункция е противопоказана при пациенти с нарушения на коагулацията и поради това фораминалният подход се използва внимателно, ако е необходимо.

Тази процедура се извършва под ръководството на флуороскопия и включва инжектиране на стероиди и аналгетик в епидуралното пространство в непосредствена близост до засегнатия междупрешленен диск за намаляване на отока и възпалението на нервите директно в амбулаторни условия. До 50% от пациентите изпитват облекчение след инжекцията, въпреки че е временно и може да се нуждаят от повторни инжекции на интервали от 2 седмици, за да постигнат най-добри резултати. Ако този метод на лечение стане успешен, могат да се прилагат до 3 епидурални стероидни инжекции годишно.

Физическата терапия може да помогне на пациента да се върне лесно към предишния си живот, въпреки че не подобрява дисковата херния. Физиотерапевтът може да инструктира пациента как да поддържа правилната стойка, ходене и техники за повдигане в зависимост от способността на пациента да работи, мобилността и гъвкавостта.

Упражненията за разтягане могат да подобрят гъвкавостта на гръбначния стълб, докато упражненията за укрепване могат да увеличат силата на мускулите на гърба. Препоръчва се да се избягват дейности, които могат да влошат състоянието на дисковата херния. Физическата терапия прави прехода от междупрешленна дискова херния към активен начин на живот гладък. Режимите на упражнения могат да се поддържат цял ​​живот, за да се подобри общото благосъстояние.

Най-ефективният вариант за консервативно лечение, който е основан на доказателства, е наблюдение и епидурална стероидна инжекция за облекчаване на болката в краткосрочен план. Въпреки това, ако пациентите желаят, те могат да използват холистични терапии по свой избор с акупунктура, акупресура, хранителни добавки и биофидбек, въпреки че те не са основани на доказателства. Също така няма доказателства, които да оправдаят използването на транселектрическа нервна стимулация (TENS) като метод за облекчаване на болката.

Ако няма подобрение на болката след няколко месеца, може да се обмисли операция и пациентът трябва да бъде внимателно подбран за най-добрия възможен резултат.

Хирургична терапия

Целта на хирургичната терапия е декомпресиране на нервните коренчета и облекчаване на напрежението. Има няколко индикации за хирургично лечение, които са както следва.

Абсолютните индикации включват синдром на cauda equina или значителна пареза. Други относителни индикации включват двигателен дефицит, който е по-висок от степен 3, ишиас, който не се повлиява от поне шест месеца консервативно лечение, ишиас за повече от шест седмици или болка в нервните коренчета поради стеноза на фораминалната кост.

През последните няколко години имаше много дискусии относно това дали да се лекува херния на заболяването на междупрешленния диск с продължително консервативно лечение или ранно хирургично лечение. Проведени са много изследвания в това отношение и повечето от тях показват, че крайният клиничен резултат след 2 години е същият, въпреки че възстановяването е по-бързо при ранна операция. Поради това се предполага, че ранната операция може да бъде подходяща, тъй като позволява на пациента да се върне на работа рано и по този начин е икономически осъществима.

Някои хирурзи все още могат да използват традиционна дискектомия, въпреки че много от тях използват минимално инвазивни хирургични техники през последните години. Микродискектомията се счита за средата между двата края. Има два хирургични подхода, които се използват. Минимално инвазивната хирургия и перкутанните процедури са тези, които се използват поради тяхното относително предимство. Няма място за традиционната хирургична процедура, известна като ламинектомия.

Въпреки това, има някои проучвания, които предполагат, че микродискектомията е по-благоприятна поради своите краткосрочни и дългосрочни предимства. В краткосрочен план се наблюдава намалена продължителност на операцията, намалено кървене, облекчаване на симптомите и намален процент на усложнения. Тази техника е ефективна дори след 10 години проследяване и затова е най-предпочитаната техника дори и сега. Проучванията, проведени за сравняване на минимално инвазивната техника и микродискектомията, са довели до различни резултати. Някои не успяха да установят значителна разлика, докато едно рандомизирано контролно проучване успя да определи, че микродискектомията е по-благоприятна.

При микродискектомията се прави само малък разрез, подпомогнат от оперативен микроскоп и частта от фрагмента на херния междупрешленен диск, която се удря в нерва, се отстранява чрез хемиламинектомия. Част от костта също се отстранява, за да се улесни достъпът до корена на нерва и междупрешленния диск. Продължителността на болничния престой е минимална само с една нощувка и наблюдение, тъй като пациентът може да бъде изписан с минимална болезненост и пълно облекчаване на симптомите.

Въпреки това, някои нестабилни пациенти може да се нуждаят от по-продължителен прием и понякога може да се нуждаят от сливане и артропластика. Смята се, че около 80 – 85 % от пациентите, подложени на микродискектомия, се възстановяват успешно и много от тях са в състояние да се върнат към нормалната си работа за около 6 седмици.

Има дискусия дали да се отстрани голяма част от дисковия фрагмент и да се кюрира дисковото пространство или да се отстрани само херния фрагмент с минимална инвазия в пространството на междупрешленния диск. Много проучвания предполагат, че агресивното отстраняване на големи парчета от диска може да доведе до повече болка, отколкото когато се използва консервативна терапия с 28% срещу 11.5%. Това може да доведе до дегенеративно заболяване на диска в дългосрочен план. Въпреки това, при консервативна терапия има по-голям риск от рецидив от около 7% при дискова херния. Това може да изисква допълнителни операции като артродеза и артропластика, които да бъдат извършени в бъдеще, което ще доведе до значителен дистрес и икономическа тежест.

При минимално инвазивната хирургия хирургът обикновено прави малък разрез в гърба, за да постави дилататорите с нарастващ диаметър, за да разшири тунела, докато достигне прешлен. Тази техника причинява по-малка травма на мускулите, отколкото когато се наблюдава при традиционната микродискектомия. Само малка част от диска се отстранява, за да се разкрият коренът на нерва и междупрешленният диск. След това хирургът може да премахне дисковата херния с помощта на ендоскоп или микроскоп.

Тези минимално инвазивни хирургични техники имат по-голямо предимство на по-ниски инфекции на хирургичното място и по-кратък болничен престой. Дискът се декомпресира централно или химически, или ензимно с помощта на химопапаин, лазер или плазмена (йонизиран газ) аблация и изпаряване. Може също да се декомпресира механично чрез използване на перкутанна странична декомпресия или чрез аспириране и засмукване с самобръсначка като нуклеозома. Доказано е, че хемопапин има неблагоприятни ефекти и в крайна сметка е оттеглен. Повечето от горните техники се оказаха по-малко ефективни от плацебо. Насочената сегментектомия е тази, която е показала известно обещание да бъде ефективна, подобно на микродискектомията.

В шийния отдел на гръбначния стълб хернията на междупрешленните дискове се третира отпред. Това е така, защото хернията се появява отпред и манипулацията на цервикалната връв не се толерира от пациента. Дисковата херния, която се дължи на фораминална стеноза и която е ограничена до форамена, са единствените случаи, когато се обмисля заден подход.

Минималната ексцизия на диска е алтернатива на подхода на предния шийен отдел на гръбначния стълб. Въпреки това, стабилността на междупрешленния диск след процедурата зависи от остатъчния диск. Болката във врата може да бъде значително намалена след процедурата поради премахване на невронната компресия, въпреки че може да възникне значително увреждане при остатъчна аксиална болка в шията. Друга интервенция за цервикална дискова херния включва предно цервикално междутелесно сливане. По-подходящ е за пациенти с тежка миелопатия с дегенеративна дискова болест.

Усложнения на операцията

Въпреки че рискът от операция е много нисък, все още могат да възникнат усложнения. Следоперативната инфекция е едно от най-честите усложнения и поради това се нуждае от по-енергични процедури за контрол на инфекциите в театъра и в отделението. По време на операцията, поради лоша хирургична техника, може да настъпи увреждане на нервите. Може да възникне изтичане на дурален мозък, когато отвор в лигавицата на нервния корен причинява изтичане на цереброспинална течност, която къпе нервните коренчета. Лигавицата може да бъде поправена по време на операцията. Въпреки това, главоболието може да възникне поради загуба на цереброспинална течност, но обикновено се подобрява с времето без остатъчни увреждания. Ако кръвта около нервните коренчета се съсири след операцията, този кръвен съсирек може да доведе до притискане на корена на нерва, което води до радикуларна болка, която пациентът е изпитвал преди това. Повтарящата се херния на междупрешленния диск поради херния на дисков материал на едно и също място е опустошително усложнение, което може да възникне в дългосрочен план. Това може да се управлява консервативно, но в крайна сметка може да се наложи операция.

Резултати от операцията

Направени са обширни изследвания по отношение на резултата от операцията на лумбална дискова херния. Като цяло резултатите от операцията по микродискектомия са добри. Има повече подобрение на болката в краката, отколкото на болката в гърба и затова тази операция не се препоръчва за тези, които имат само болки в гърба. Много пациенти се подобряват клинично през първата седмица, но може да се подобрят през следващите няколко месеца. Обикновено болката изчезва в началния период на възстановяване и е последвана от подобряване на силата на крака. Накрая настъпва подобряване на усещането. Въпреки това пациентите могат да се оплакват от чувство на изтръпване, въпреки че няма болка. Нормалните дейности и работа могат да бъдат възобновени няколко седмици след операцията.

Нови терапии

Въпреки че консервативната терапия е най-подходящата терапия при лечението на пациенти, сегашният стандарт на грижи не се отнася до основната патология на херния на междупрешленните дискове. Има различни пътища, които участват в патогенезата, като възпалителни, имунно-медиирани и протеолитични пътища.

Ролята на възпалителните медиатори в момента е в процес на изследване и това доведе до разработването на нови терапии, които са насочени към тези възпалителни медиатори, причиняващи увреждане на нервните корени. Цитокините като TNF? участват основно в регулирането на тези процеси. Чувствителността към болка се медиира от антагонисти на серотониновите рецептори и антагонисти на α2 адренергични рецептори.

Следователно, фармакологичните терапии, които са насочени към тези рецептори и медиатори, могат да повлияят на болестния процес и да доведат до намаляване на симптомите. Понастоящем цитокиновите антагонисти срещу TNF? и IL 1? са тествани. Блокери на невронни рецептори като сарпогрелат хидрохлорид и др. са тествани както при животински модели, така и в клинични проучвания за лечение на ишиас. Модификаторите на клетъчния цикъл, които са насочени към микроглиите, за които се смята, че инициират възпалителната каскада, са тествани с невропротективния антибиотик миноциклин.

Наскоро има изследвания за инхибиране на NF-kB или протеин киназния път. В бъдеще лечението на херния на междупрешленния диск ще бъде много по-добре благодарение на текущите изследвания. (Харо, Хиротака)

Д-р Алекс Хименес DC, MSACP, RN, CCST

Дисковата изпъкналост и/или дисковата херния са здравословен проблем, който засяга междупрешленните дискове, намиращи се между всеки прешлен на гръбначния стълб. Въпреки че те могат да се появят като естествена част от дегенерация с възрастта, травма или нараняване, както и повтарящата се прекомерна употреба също могат да причинят дискова изпъкналост или дискова херния. Според здравните специалисти дисковата изпъкналост и/или дисковата херния са един от най-честите здравословни проблеми, засягащи гръбначния стълб. Дисковата изпъкналост е, когато външните влакна на anulus fibrosus са изместени от ръбовете на съседните тела на прешлените. Дисковата херния е, когато част от или цялото пулпозно ядро ​​е изпъкнало през разкъсания или отслабен външен фиброзен пръстен на междупрешленния диск. Лечението на тези здравословни проблеми се фокусира върху намаляване на симптомите. Алтернативни възможности за лечение, като хиропрактика и/или физическа терапия, могат да помогнат за облекчаване на симптомите. Хирургията може да се използва в случаи на тежки симптоми. – Д-р Алекс Хименес DC, CCST Insight

Куриран от д-р Алекс Хименес DC, CCST

Препратки

• Anderson, Paul A. et al. Рандомизирани контролирани проучвания за лечение на лумбална дискова херния: 1983-2007. Списание на Американската академия на ортопедичните хирурзи, том 16, бр. 10, 2008, стр. 566-573. Американска академия на ортопедичните хирурзи, doi:10.5435/00124635-200810000-00002.
• Фрейзър I (2009) Статистически данни за болничните грижи в Съединените щати. Агенция за изследвания и качество в здравеопазването, Роквил
• Ricci, Judith A. et al. Обостряне на болки в гърба и загуба на производствено време при работниците в Съединените щати. Гръбначен стълб, том 31, бр. 26, 2006, стр. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, et al., Номенклатура на лумбалния диск: версия 2.0: Препоръки на комбинираните работни групи на Северноамериканското гръбначно общество, Американското дружество по радиология на гръбначния стълб и Американското дружество по неврорадиология. Spine J, 2014. 14(11): с. 2525-45.
• Костело RF, Beall DP. Номенклатура и стандартна терминология за отчитане на междупрешленната дискова херния. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007; 15 (2): 167-74, v-vi.
• Робъртс, С. Морфология на диска в здравето и болестите. Biochemical Society Transactions, том 30, бр. 5, 2002, стр. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Джонсън, WEB и С. Робъртс. Клетъчна морфология на човешкия междупрешленен диск и цитоскелетен състав: предварително проучване на регионалните вариации в здравето и заболяването. Journal Of Anatomy, том 203, бр. 6, 2003, с. 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Грюнхаген, Тийс. Снабдяване с хранителни вещества и метаболизъм на междупрешленните дискове. The Journal of Bone And Joint Surgery (American), том 88, бр. supl_2, 2006, с. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Мърсър, SR и GA Джул. Морфология на цервикалния междупрешленен диск: последици за модела на Mckenzies на синдрома на дисковата дисфункция. Мануална терапия, том 1, бр. 2, 1996, с. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W et al. Биомеханични свойства на човешките междупрешленни дискове, подложени на аксиална динамична компресия. Гръбначен стълб, том 9, бр. 7, 1984, стр. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, том 4, бр. 6, 2004, с. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K et al. Болест на междупрешленните дискове при дакели, рентгенографски скриниран за калцификация на междупрешленните дискове. Acta Veterinaria Scandinavica, том 56, бр. 1, 2014 г., Springer Nature, doi: 10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam et al. 80. Позиционен ЯМР: ценен инструмент за оценка на изпъкналостта на цервикалния диск. The Spine Journal, том 7, бр. 5, 2007, с. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Лумбална дискова болест: предистория, история на процедурата, проблем. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
• Vialle, Luis Roberto et al. ЛУМБАЛНА ДИСКОВА ХЕРНИЯ. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. уеб. 1 октомври 2017 г.
• Херния на пулпозния нуклеус: предистория, анатомия, патофизиология. emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
• Vialle, Luis Roberto et al. ЛУМБАЛНА ДИСКОВА ХЕРНИЯ. Revista Brasileira De Ortopedia (Издание на английски), том 45, бр. 1, 2010, с. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis et al. Патофизиология на дисковия ишиас. I. Доказателство в подкрепа на химичен компонент. Ставна кост гръбначен стълб, том 73, бр. 2, 2006, с. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH et al. Хирургични техники за ишиас поради дискова херния, систематичен преглед. European Spine Journal, том 21, бр. 11, 2012, стр. 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Рутковски, Б. Комбинирана практика на електрическа стимулация при лумбална междупрешленна дискова херния. Болка, том 11, 1981, p. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Вебер, Хенрик. Актуализация на гръбначния стълб Естествената история на дисковата херния и влиянието на интервенцията. Гръбначен стълб, том 19, бр. 19, 1994, стр. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Образна диагностика на дискова херния: преглед, рентгенография, компютърна томография.Emedicine.Medscape.com, 2017 г.,
• Carvalho, Lilian Braighi и др. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, том 20, бр. 2, 2013, с. 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana et al. Какви са дългосрочните предиктори на резултатите при лумбална дискова херния? Рандомизирано и наблюдателно проучване. Клинична ортопедия и свързани изследвания, том 473, бр. 6, 2014, с. 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Купи, Ксавие и Афшин Ганги. Перкутанно лечение на междупрешленна дискова херния. Семинари по интервенционална радиология, том 27, бр. 02, 2010, стр. 148-159. Thieme Publishing Group, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Харо, Хиротака. Транслационно изследване на дискова херния: текущо състояние на диагнозата и лечението. Списание за ортопедична наука, том 19, бр. 4, 2014, с. 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.